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慢病管理工作室

发布日期:2020-11-20   作者:    来源:     浏览量:

一、慢病管理工作室负责人

江庆华 副主任护师

四川省肿瘤医院护理部主任

中华护理学会耳鼻喉专委会专家库成员

中国抗癌协会肿瘤营养专委会护理学组副组长

西部放疗协会放射肿瘤护理专委会主任委员

四川省护理学会五官专委会副主任委员

四川省预防医学会肿瘤营养治疗与预防分会秘书长

 

长期从事肿瘤临床护理及护理管理工作,负责中心个案管理工作,擅长肿瘤放化疗患者症状护理、血管通路建立与管理、并发症的处理,熟悉肿瘤营养诊断与治疗,并致力于放疗患者规范化营养治疗的临床应应用与推广。近年来核心期刊发表论文是10余篇,主持四川省科技厅课题1项、放疗护理相关国家级、省级继续教育项目各1项,主研卫计委课题1项,参与省科技厅课题3项,国家实用新型专利1项,获2020年四川省科技进步奖三等奖

 

二、慢病管理工作室护理专科开展工作情况

1. 服务对象、主要形式与内容

服务对象:发病率高、治疗过程复杂、治疗效果好的恶性肿瘤,包括:乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、肠癌等。

服务形式:单癌种个案全程管理,肿瘤患者健康档案建立与管理;肿瘤防治科普(线上线下);肿瘤随访(家庭访视、电话+微信追踪);医联体单位和社区医疗机构双向转诊,健全治疗-康复-长期护理服务。

服务内容:包括“收案、评估、计划、实施、追踪、检测和效果反馈”八步,于治疗后7-14天、治疗后2个月、治疗6个月、治疗后1年访视,持续1-2年,分为“健康管理和生存管理”两个阶段;提供就医指导、信息支持、协调沟通、健康教育和治疗预后相关服务;建立包括患者个人、健康状态、疾病、治疗服务、疾病复查指标和结局在内的个人信息档案。

2.管理、规模与效果

医院在2015年开展基于个案管理的肿瘤慢病管工作,2018年邀请台湾专家到医院进行现场培训,有15名护士获得个案管理培训证书。现有医护技核心成员13名,其中副高以上职称6名,中级职称5名,成都医学院护理学硕士实践指导老师2名,博士2名,赴日在读博士1名,硕士2名。

基于个案管理的慢病管理服务开展率达70%以上,日均服务肿瘤慢病患者800余人次,开展肿瘤慢病管理专题患教会累计60余场次;患者治疗依从性和完治率提高,并发症下降,患者生活质量和满意度提升。

近年来发表SCI 3篇,核心期刊论文50余篇,省部级科研立项4项,实用新型专利10余项。获全国肿瘤营养示范病房、省级及国家级品管圈大赛等多项荣誉。

 

三、工作室近3年发展规

1. 发展规划

1)开设肿瘤专病慢病管理门诊:开展集肿瘤预防与康复一体的幸存者健康档案,建立健康管理与随访为一体的肿瘤全疾病周期管理及延续服务。

2)整合个案管理系统和随访系统,力争我院就诊肿瘤患者建档率≥50%,登记肿瘤患者基线数据,纵向追踪肿瘤患者治疗全疾病周期诊疗护理、跟踪随访及结局转归全程真实世界数据,为肿瘤慢病防控提供客观数据支持。

3)培养实用型肿瘤慢病护理人才,形成肿瘤个案管理体系和规范:我国目前慢病管理较完善的是糖尿病、高血压等,缺乏对恶性肿瘤全程管理的政策和服务模式。肿瘤慢病管理推动肿瘤患者及家属主动参与健康管理,促进健康行为和素养。

4)开展肿瘤慢病管理研究:以工作室省部级科研项目实施为契机,以量性+质性研究,纵向追踪肿瘤患者治疗全疾病周期症状管理护理及随访全程真实数据。

5)实践癌症防治专项行动,让肿瘤慢病管理优质资源下沉,为大众提供肿瘤防治科普,为更多的肿瘤慢病患者提供症状管理护理服务。

2.组织保障

1)以肿瘤护理甲级重点学科的专业小组多学科整合照护模式为基础,以医院肿瘤临床护理病区为平台,肿瘤慢病管理护理工作室在场所设备、人才培养、多学科合作推进、国际交流、学术科研与技术推广方面均获得医院大力支持

2)医院正在推进互联网医院的建设,在信息网络平台建设方面可给予支持。

3)我院为四川省癌症防治中心,肿瘤预防、筛查与康复是医院未来的重点工作内容,有独立的随访中心,肿瘤慢病管理将集健康随访与生存随访一体,实现肿瘤慢病管理的科学性要求

 

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