在国家卫生计生委人才交流中心的组织协调下，在四川省卫生厅和四川省肿瘤医院的支持和帮助下，我有幸参加了中意佛罗伦萨研修项目第六期的学习。2017年9月19日，顺利抵达意大利托斯卡纳大区首府佛罗伦萨，在这里开始了为期3个月的研修生活。3个月的生活让我不仅了解了意大利的医疗体系概况，也对肿瘤内科的治疗有了一些新的体会，同时意大利人的热情，对艺术和生活的热爱，以及托斯卡纳的艳阳给我留下了深刻的印象。现将学习体会与收获汇报如下。
一、活动名称
四川省肿瘤医院赴意大利佛罗伦萨进修学习项目
二、活动地点
意大利佛罗伦萨卫生署医院
三、主要行程
在意大利佛罗伦萨卫生署新圣玛利亚医院及圣乔万尼医院的三个月的研究学习
四、主要活动内容
(一)在导师Fabio Lanini及Viviana Murgia 的指导下参与日间肿瘤化疗病房的交流学习，参与患者诊疗，参加MDT讨论，参观OSMA医院肿瘤科等。
(二)参加每周二由意大利佛罗伦萨卫生署官员们开展的讲座包括：托斯卡纳大区的医疗状况，国家财政在医疗方面的投入，医院的管理构架；医院的安全（包括医患关系，水电控制，安全逃生讲课）及法律方面的情况。行医过程中的隐私保护问题。ICU关于如何处理病人和探视者之间关系的实践。医院对于临床风险管理等相关内容。
（三）参与佛罗伦萨卫生署组织的文化交流活动
五、主要体会及收获
（一）意大利医疗体系完善
意大利是英国之后第一个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家，在全国范围内实行统一的卫生资源分配及全面的医疗卫生服务。主要有以下几个特点
1.多层次的健康保障体系 其卫生保健体系分为中央，大区和地方3个不同组织水平运转。中央设卫生部，作为最高卫生行政管理机构。大区和地方分别设有卫生行政机构，地方卫生局是最基层的医疗服务实施机构。大区医疗完全自制，中央政府将费用拨至大区政府，各个大区自行管理医保资金并分配到每个地方卫生署。卫生署再分配到医院。最后的预算管理落实到科主任。我所在的氟罗伦萨卫生署医院属于托斯卡纳大区（Toscana），托斯卡纳位于意大利中部，是意大利二十大区之一，面积超过2万平方公里，总人口约4百万，佛罗伦萨为其首府。
2.政府对医疗投入大,全民免费医疗 国家对整个医疗的投入占GDP 6%。全民免费医疗是意大利医疗系统的亮点。意大利宪法第32条宣布公民享有免费医疗的权利。意大利的免费医疗体制覆盖全面，包括一般医疗服务，儿童专科服务，慢性病基本用药，住院治疗，康复和急性期后住院病人长期护理，检查，实验室诊断等，甚至病员的餐饮。在医疗救护方面，以“生命至上”原则，不分国籍，民族，身份，只要呼叫118急救系统，就会有人全程安排急救治疗。正因为免费医疗的实施医患矛盾明显减少。
3.资源共享，自由选择 居民可以根据病情及居住地自行选择医院，意大利医疗构架分为地区医院（AUSL）和大学医院(AOU,直接归大区管理)，但等级不代表医疗水平差距，大学医院一般收治病情相对复杂的病人，其他医院医护水平差距不大，部分诊疗可能地区医院更有优势。各个医疗机构之间资源共享，互相协作，使得医疗资源配置合理，避免重复及浪费。医院之间，学科之间没有利益关系。医院也不能无限扩张，不能超负荷运转，这样避免了恶性竞争，患者的检查项目各医院互通，避免了重复检查，减少资源浪费，节约成本。
4.全科医师为核心 意大利医疗卫生服务体系功能涵盖5个部分：提供预防和公共卫生部分，提供初级卫生保健，门诊治疗，医药服务，住院治疗。整个体系为围绕全科医生（general practitioner,GP）为中心的立体网络，全国有415万全科医师，占执业医生总数的14%。患者看病必须实行预约制（除非急诊，挂号费较贵，35欧/次），其中全科医生起了承上启下的作用，病人就医有序，同时也能提高医院床位周转率，公立医院平均住院日7天，医院康复治疗最多住院1个月，社区可延至60天。全科医师有权使用国家医疗制度为患者服务，对真正需要的患者启动100%的免费服务，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗与医院医疗紧密联系。
（二）肿瘤内科医疗管理规范,医生专业素质高
1.佛罗伦萨肿瘤中心概况
佛罗伦萨卫生署下属五家医院设有肿瘤科，均为日间化疗病房，分别为Ospedale di Sant Maria Annunziata(OSMA)，新圣玛利亚医院（Santa Maria Nuova ，位于佛罗伦萨中心卫生署总部）及圣乔万尼医院（SAN GIOVANNI DI DIO，位于佛罗伦萨西北区），Nuovo Ospedale del Mugello（在佛罗伦萨边境的Mugello 小镇）,Serristori（位于佛罗伦萨东南区）. 这五家医院的日间肿瘤科联合组成托斯卡肿瘤中心（ITT）），其中OSMA为其总部，设立科室最全，包括放疗，乳腺癌中心，肿瘤心理科，病理科。直接管辖其它四所医院。自从2016年1月1日托斯卡纳把16家卫生署合并成3家，佛罗伦萨卫生署管辖区域扩展了，现在Prato，Empoli和Pistoia都是佛罗伦萨卫生署一部分，所以这三个城市的肿瘤科室都归佛罗伦萨卫生署管辖。各医院之间实现资源共享，信息共享，公用统一的病历系统，为整个托斯卡纳大区的肿瘤患者提供更优质的服务。如果病情特别复杂或需要住院的患者及儿童肿瘤，则就诊于卡内基（Careggi）大学医院，或梅耶（meyer，儿童医院）。因为是免费医疗，大部分患者均选择门诊化疗，所以不存在必须住院才能报销，也减少了一床难求的尴尬。我被分配在卫生署所属的新圣玛利亚医院（Santa Maria Nuova ）日间肿瘤科及圣乔万尼（SAN GIOVANNI DI DIO）日间肿瘤科学习。新圣玛利亚医院是世界上第一所医院的所在地，这家医院由Folco Portinari创建于1288年，当年达芬奇就和他的同事在这里工作并且在这里完成了很多例尸体解剖，医院经过岁月的洗礼仍然完好，庄严肃穆。新圣玛利亚医院日间肿瘤科，目前主要特色是穿刺活检及肿瘤患者随访。圣乔万尼（SAN GIOVANNI DI DIO）日间肿瘤科，除了肿瘤化疗，随访，非肌层浸润性膀胱癌患者灌注化疗为它的特色。
2.医生专业能力强，态度严谨
刚到的第一天我就被导师Fabio Lanini的工作震惊。做为一位肿瘤内科医生，他居然可以独自（两个护士协助）边做彩超,边在彩超引导下行肺穿，肝穿等穿刺，当时就觉得他们太专业了，后来了解到他是因为兴趣所在自学的，他的穿刺做得很好，很多其他医院的医生推荐患者过来活检。在意大利B超室规模小，许多临床科室的医生会操作简单的B超，对于心内科医生要求很高，需要自己做心脏彩超。圣乔万尼医院日间肿瘤科规模较大，总共155个病人（包括随访），这里更接近国内的工作状态，但因病人为预约制，一个医生一上午大概6-7个患者，一个患者的交流时间大概为15分钟左右，医生有足够的时间倾听患者的病情。化疗前一天医生会打印一张化疗方案表，包括具体用药的药名，用药时间，方案中各药物剂量，一目了然。医师的电脑里有各个肿瘤分期，ESMO指南，另外有统一建立的文件夹包括各个肿瘤的经典方案（术后辅助化疗，新辅助化疗，晚期化疗），这样可以大大提高工作效率，并能大致统一治疗方案（便于以后统计）。如果需要查最新研究，电脑可以直接上网。在治疗方案的选择上意大利医生对指南的遵照度较中国更严格，比如卵巢癌多线化疗的患者，在国内是可以尝试使用培美曲塞的，但这边的导师说在临床实践上她肯定不会选择，临床试验可以考虑，从治疗方案的选择上可以看出两国的区别，一个更灵活一些，一个更谨慎, 对患者而言可能各有利弊。再如晚期前列腺癌的内分泌治疗，国内多数LH-RH联合抗雄激素药物长期使用，意大利则LH-RH长期使用，抗雄激素药物只在LH-RH使用的第一个月使用，目的是减少闪光现象，如果使用过程中雄激素水平未达标，则再联合抗雄激素药物。后来仔细阅读指南，才发现的确如此。对于新的药物和新的检查项目使用，再次体现了免费医疗的优势，阿比特龙，OLAPARIB（卵巢癌），奥曲肽显影，乙酰胆碱显影等均免费，让人羡慕。我发现肿瘤患者在随访的时间，尤其是随访项目的选择上意大利和中国有极大的差别。随访项目精简且B超运用很多，骨扫描及MRI很少做。例如结肠癌患者治疗结束后随访，3个月至6个月一次彩超，6个月到一年一次CT。病人补液量明显少于国内，除了生理盐水，葡萄糖液，止吐药，预处理的药物外，几乎无其他液体。在意大利要成为一名肿瘤专科医生，需要先读6年医科（基本免费），之后再学5年专科（这5年是带工资的，政府每月给予1600欧）。之后需要参加全国统考再进入相应的医院，全国统考很难，有的医生甚至换过好几个专业，就是因为找不到合适的工作。
3.多学科讨论制定方案肿瘤科医生会根据病员病情的需要，申请多学科讨论，为患者选择最佳治疗措施。这也是托斯卡纳肿瘤中心治疗的特点之一，称为GOM.由外科，肿瘤内科，放疗科，心理治疗师，病理科，影像诊断科室等相关科室组成。讨论分为肺癌，乳腺癌，结肠癌等，地点会分散在不同的医院，然后派相应的医生去参与讨论。大部分病种讨论在OSMA医院。讨论后结果告诉患者，并将患者详细资料及讨论的结果上传网络，同时书面记录由参与讨论的医师签字存档，留存病历。
4.医护协作度高，工作有序医护之间关系和谐，在圣乔万尼科室进门有一个预约台，一名护士会将当天每位医生预约的患者姓名，预约具体时间写在纸上，预约台旁边有一个房间存放正在进行治疗的患者病历，病历按疾病大致分类（用不同颜色的外壳标记，如浅表性膀胱癌为蓝色外壳）。病房门口一间房间是放置随访患者病历（肿瘤科医生一般随访到整个治疗结束后五年，以后的随访由家庭医生进行）。在患者就诊前，护士将病历资料准备好放在医生的办公室，医生查阅病历资料，并将电脑上最近所做检查浏览一下（包括其他医院，患者病历为院间共享）。患者就诊时也会带上最新检查的结果，由护士复印后交给医生。医生会在化疗前一天开好治疗单，一份交给护士，护士按治疗单让病员拿药，次日根据治疗单配置药物。化疗期间一至两位护士负责一间病房，包括3张座椅，和2张病床，不允许家属陪伴，所以他们的病房很安静，听不到“护士，加液”的催促声。因为病人家属都坐在外面等待，病员输完液，如果行动不便，会由护士轮椅推出病房。在新圣玛利亚医院，病员在穿刺前物品准备，消毒，术中协助，术后患者保暖，冰块压迫止血等均由护士完成，这样医生可以尽快了解下一个病人情况，和家属患者沟通，签署手术同意书等。
5.医患关系融洽，注重隐私保护，注重细节每个肿瘤中心均有几间房间用于各个医生问诊，随访，查体。每间房间均有一个可以调节的检查床，床上铺有一次性检查垫，床旁有拉帘保护患者隐私。医生和患者见面时问好，再见时会握手。在新圣玛利亚医院，做完穿刺后会由护士给患者覆盖大张黄色锡箔纸保温。
6.姑息治疗团队佛罗伦萨卫生署共管辖3所临终关怀医院，每所临终关怀医院有十张床位，病人多为存活期1月之内。当肿瘤科医生认为这位患者不适合行放化疗，会请本科室姑息治疗师评估病员情况，并和这位患者及（或）家属详细交流情况，以便患者及家属做出最好的决策。因为意大利信奉天主教，大部分病员会选择在生命的末期和家人一起待在家中，会有相应的姑息治疗师及护士探访，并交代相应的处理，若无法处理，则救护车送至医院，根据当时的情况及患者意愿由相应科室做相应处理。姑息治疗师扮演着重要角色，因为现在肿瘤治疗的理念是晚期患者整合医疗，即抗肿瘤治疗及姑息治疗在确诊后就同时进行，且姑息治疗的概念除了止痛，缓解症状之外，心理辅导也扮演了很重要的角色，包括帮助患者及家属如何应对疾病，如何面对社会功能的缺失等等。在肿瘤治疗过程中，常常会合并内科疾病，所以当患者合并高血压，糖尿病，感染等其他内科疾病时，会在内科处理好后，根据情况再考虑放化疗，而不是一把抓。OSMA医院的simona pino 医生讲了一句话，肿瘤科医生不是万能的，从患病到疾病的末期无法全部由肿瘤科医师处理，姑息医生，内科医生，心理医生，外科医生在肿瘤治疗中发挥很大的作用，需要参与整个治疗。
（三）其他医疗相关课程和人文学习
1.课程涉及面广，意义深刻除了临床的学习，每周二上午卫生署的老师们也给我们安排了相应的课程，如托斯卡纳大区的医疗状况，行医过程中的隐私保护问题等。由托斯卡纳大区的前急诊及重症医学主任Armando Sarti讲授的ICU关于如何处理病人和探视者之间关系的实践给我们留下深刻印象，他们认为医院应该是属于患者的，所以即使是危机重重的ICU也应该对家属开放，因为进入ICU的患者会相当无助，医生和护士会运用更多冰冷的器械，各种导管，各种监护仪，有意识的患者会有极度的焦虑，同时也会经受很多痛苦，此时如果有家属相伴，可能会分散患者注意力，减轻患者的痛苦，并分担患者的焦虑。甚至于病人的宠物也可以进入ICU。这种观念颠覆了我们的常识，宠物也可以带入ICU，这是我们做梦也不会想的事。另外由Santa Maria Nuova 医院的Toscana 临床风险管理的manager Francesco Venneri 给我们讲了医院对于临床风险管理的相关内容，在这堂课里我们深深体会到医院对于医生的保护，这种保护是基于一个理念，医生并非圣人，总有犯错和即将犯错的时候，而且这种错误可能不是一个人犯的，也不是一家医院的医生才会犯，重点是大家一起寻找答案，为什么犯错，什么情况下犯的错，这种错误完全是个人原因，还是有其他因素掺杂其中，可否找到一个方法以后杜绝这种错误。把这个犯错的医生公之于众没有任何意义，同时可能毁掉他的一生，但如果能让大家从他的错误中学习如何改进，尽可能杜绝这种错误才是最重要的，“No name, No shame，No punish”。因此90%多的医生都会主动和风险管理部门有效沟通，同时事故发生率明显下降。还记得刚到的第一节课，授课老师告诉我们意大利人文知识学习的重要性，希望我们不仅临床有所收获，也能体验意大利的人文知识，卫生署给我们安排了多次文化交流活动。
2.意大利人热情好客在意大利学习期间语言是个问题，因为一来导师门诊期间需要和患者交流（全意大利语），二来并非所有的导师英文都很流畅，我自身的英语也需要极大的提高，但是因为有了Google translate，交流起来仍然很愉快，而且大家会为一个问题达成共识非常开心。意大利的医生护士都很热情，圣乔万尼的护士长Massimo Dreucci还特别让他的妻子和儿子为我准备了special lunch。这里必须要感谢一个人，就是我们的意大利联络人Manuele BELLONZI（我们亲切的称他老马），他是一位心思非常细腻的人，除了解决生活上的不便，还利用他的休息时间定期教我们意大利语，讲解意大利的文化。请他的朋友（英语母语）教我们英文。还要感谢我们的翻译Lilly老师，对我们的任何疑问都耐心解答。
作者：张芷旋
