2016年9月，经过四川省肿瘤医院及四川省卫计委的层层考试及选拔，我有幸入选德中科技交流基金会（DCTA）的中国医师赴德国交流学习项目。我非常感谢医院领导及肝胆胰外科冯燮林主任对我赴德学习的支持和帮助，并感谢本科室同仁对我的关心以及对临床工作的帮助。三个月的德国学习，虽然时间比较短，但是收获颇多，现将这三个月德国学习交流的见闻及感悟进行一个总结。
1、城市及医院、科室概况
我这次赴德国学习的目的地是德国波鸿鲁尔大学圣约瑟夫医院。波鸿位于德国西部，属于北莱茵-威斯特法伦州鲁尔工业区，人口约38.7万，是该州第六大城市。该市处于在鲁尔河和埃姆施河之间的丘陵上，被鲁尔河蜿蜒穿过，风景优美。鲁尔大学于1962年建校，属于国立大学，位于北莱茵-威斯特法伦州，学生人数约36000名，该校有6000名员工，其中近500名教授。该校拥有整个德国最为完整的专业设置，共有20个系及100多个不同专业。这个大学对中国情有独钟，这里不仅有大量来自中国的学生、学者，而且其东亚系汉学专业是其特殊专业，中国文学翻译中心是它的特色机构。更有意思的是，这个大学的校园中还有一个中国园林——潜园(QianYuan)，当地人称“中国园林”（Chinese garden），这在德国的大学中也是唯一的。
圣约瑟夫医院（St. Josef-Hospital Bochum）位于波鸿市中心，是鲁尔大学附属医院，于1911年由波鸿市政府与伊丽莎白基金会共同出资修建，是一家有着100多年历史的天主教教会医院，在当地享有较高的声誉。医院有床位近700张，其中普外科床位约100张，共有20-30名医师，是医院的支柱科室。普外科共有四个病区，分别为两个普通病房，一个私人病房，一个外科重症监护室。主要收治胰腺、甲状腺、结直肠、胆囊、肝脏、胃等脏器疾病患者，其主要特色是对胰腺疾病的诊疗。目前该院的胰腺手术每年在300台左右，是德国的第二大胰腺外科中心。该院普外科主任是Waldemar Uhl教授，也是我这次学习的导师。Uhl教授早年毕业于乌尔姆大学，毕业后在海德堡大学附属医院工作。海德堡大学附属医院是全球著名的胰腺外科中心，拥有Buchler等全球知名的胰腺外科专家，因此Uhl教授最擅长的就是胰腺手术。他于2004年到圣约瑟夫医院，至2008年胰腺手术就达到1000台，自此以后该院胰腺外科的知名度迅速提高，患者也越来越多。Uhl教授对中国医生非常友善和热情，去医院的第一天，教授就在办公室用幻灯片介绍他本人、科室和医院的情况，并把工作日程表、科室医生的通讯录、白大褂、院内工作电话发给我，让我尽快熟悉医院的环境。Uhl教授还让我准备一个自我简绍的幻灯片，下周晨会的时候安排一个时间让我给科室同事做自我简绍。
圣约瑟夫医院
2、德国医院的工作流程
德国医院上班很早，每周一、三是7点上班，其余工作日7点半上班。德国的医生和护士是分开交班的。交班时，值班医师汇报昨晚夜班的情况，管床医师汇报自己手里的特殊病人，由主任提出处理意见。交完班以后，教授和主治医师（Oberarzt）去ICU查看重点病人，住院医师则返回普通病房查房并处理医嘱。8点到8点10分左右，医生需按时进入手术室进行手术。这时患者一般都已麻醉好，护士将手术部位消毒及铺巾完毕，外科医师只需核对患者信息以后就洗手上台手术了。该院普外科有三个自己的手术间，每天大约7到10台手术，但由于科室医生较多，大多数医师每天就1-2台手术。每天下午三点，是全科室医师进行术前谈论的时间，一般由教授主持，第二天手术患者的管床医师汇报病情，查看患者各项检查结果，阅读影像学资料，共同决定患者的手术方案。
我每天参加晨会，然后随Uhl教授一起去ICU查房，结束以后就到手术室参加或者参观手术。由于晨会及查房都是用德语，而且时间紧迫，所以感觉学到的东西并不多。学习的重点就放在手术室，和德国医师一起手术，看他们的手术情况，并在术中和他们用英语就一些专业问题进行交流。
向德国医生介绍我们医院及科室情况
3、手术室及专业学习情况
德国大医院很少，绝大部分是几百张病床的中小型医院，一般都只有几间手术室。圣约瑟夫医院一共只有7间手术室，虽然数量少，但是配置和效率都很高。每间手术室共有5个房间，一个主手术间，一个麻醉间，一个洗手间，2个储物间。由于手术台和手术床是可以分开的，患者在麻醉间麻醉好以后直接将手术床接在手术台上就可以开始手术，手术结束后手术床和手术台分离，直接将患者送往恢复室，不需要反复搬动患者。在前一台手术即将结束时，下一台手术患者已在麻醉间麻醉好，因此两台手术的间隔时间一般在10分钟左右，效率非常高。2个储物间储存有该手术室几乎所有手术所需的各种器械和耗材，不需要在不同手术间搬动手术器械或者到其他地方去领取耗材，节省人力资源。该手术室共配有4种不同类型的口罩和2种不同类型的手术帽，医师根据自己的喜好选用，洗手间配有4种消毒液，满足不同皮肤类型医师的需要。
在圣约瑟夫医院，我所感兴趣的是胰腺手术，所以一旦有胰腺手术我就积极争取上台。虽然基本每天都有胰腺手术，但是由于他们本院的住院医师、实习医师，还有其他几位外国医师也需要学习，所以上台学习的机会就显得很珍贵。德国胰腺手术的病种很多，包括常见的胰腺癌、神经内分泌肿瘤、慢性胰腺炎，还有很多对中国医师来说相对较少见的疾病，如IPMN、MCN、SCN等，很多对中国医师来说可以选择观察的良性疾病，德国医生也会很积极的为患者选择手术。常见的胰腺术式，如胰十二指肠切除、胰体尾切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰腺肿块切除等，他们常规开展。对中国医生来说不常见的术式，如全胰腺切除、胰腺中段切除等，他们也常规开展。他们术中喜欢使用双极电凝和Ligsure交替操作，除非遇到动脉以及较大的静脉予以缝扎止血，较小的血管全部使用能量器械止血，因此术中视野清晰，出血都很少。Uhl教授的手术操作娴熟，思路清晰，手上动作异常快，自己一人缝针、打结、剪线，洗手护士稍不留神就赶不上他。德国医生做手术非常仔细，不盲目追求速度，哪怕有一点点很小的出血点，也要先止好血再做下一步。另外，他们手术的常规程序也较多，比如大一点的腹部手术，都要常规切除患者的阑尾和胆囊，不管阑尾和胆囊有没有病变，这对我们中国医生来说是不能接受的。他们做胆肠、胃肠及肠肠吻合均使用手工吻合，不准使用吻合器，因为Uhl教授告诉他们，“你们是外科医生”。他们做一台胰十二指肠切除要大概6、7个小时，比现在我国一些大的胰腺中心的医生要慢许多。但是他们做同一种手术的步骤以及顺序几乎每个医生都一模一样，包括每个部位的缝合所用针线的类型和大小都一致，像追求相同的产品质量一样追求手术质量的一致化。我觉得这样做有两个好处，一是患者都得到了同等质量的治疗，二是有利于保证很高的科研质量。但是在平衡传统和创新两个矛盾方面，我感觉德国医生还是比较偏向传统。
和德国医生同台手术
德国医生和我们中国医生一样，除了平时繁忙的临床医疗工作要做以外，还要不停的进行专业学习。在德国的三个月时间里，Uhl教授共带我去参加了三次全国性或是区域性的学术会议。一次是关于腹部脏器疾病的全国性会议，外科、内科医师都参加。Uhl教授告诉我，这是对相关专业医师来说非常重要的一次会议，因为这是一年一次全国的内外科医师可以在一起相互交流的机会；一次是关于腹部疝的全国性会议，会议上还邀请了美国、英国、比利时等外国医师来做现场手术演示；还有一次是北威州的183届外科学年会，除了相关讲座外，主办方还安排了专门的时间让有志于当外科医生的医学生与高年资外科医师之间进行交流，也有专门的培训场地供年轻外科医生练习外科基本技术。印象最深刻的一次是参加在汉堡召开的关于腹部脏器疾病的会议。早上4点半的时候，Uhl教授就自行开车到我的住处门口接我，8点半的时候到达汉堡会议中心。到达以后，Uhl教授帮我进行了会议注册，然后就找各自感兴趣的话题去不同的讲厅听课。我重点听了现代肝切除术的手术技巧和肝门部胆管癌的诊断和治疗等主题演讲。由于讲者绝大部分都是德国学者，讲话和幻灯片都使用德语，自己也是听得一知半解。但是通过这次会议，体会到得了德国同行对学习新知识和技术的热切渴望以及对同行之间交流的重视。像Uhl教授，这么大年纪，还起那么早，自己开那么远的车并自费参加会议，并在参会前一天就把自己感兴趣的话题勾画出来，一个个去认真听。还有一次是和Uhl教授去杜塞尔多夫参加关于疝的治疗的会议。该会场位于莱茵河畔，虽然不大，但内部装修得很精致，半圆形的穹顶，富有中世纪欧洲风格。刚进会场，工作人员就给我们发了一副3D眼镜，原来今天是3D手术直播。八点半左右，手术直播就开始了，三台手术同时开始，交叉进行转播。有腹腔镜疝修补术、切口疝修补术、脐疝修补术，各种疝修补术无一例外的都使用了各种规格的疝修补补片。使我感到印象深刻的有两点，一是术中主刀医师和会场里面的观众互动非常多。主刀边说边做，观众有疑问的时候随时提问，遇到意见不一致的时候，主持人会让会场的观众举手表决，如果术者的观点和观众表决的结果不一致，甚至要求术者更改操作方式。二是德国医生的学习热情很高，会场里面坐满了西装革履的观众，后来的没位置了就席地而坐。到了中午，一点过了，由于直播的手术还没有结束，会场里面的观众也都还聚精会神的观摩着，很少有人出去吃饭。这也许我们所缺少的那种学习和求知精神。
和Uhl教授一起参加学术会议
4、关于德国的医保和医患关系
德国宪法规定德国是一个社会福利的联邦国家，国家必须保障所有公民起码的生活条件。在这样的规定下，德国建立了广泛的社会福利网络，包括医疗保险、养老保险、失业保险、事故保险以及各种国家补贴。这些福利费用由社会交纳的保险金和政府财政补贴构成。因此德国90%的公民享有法定医疗保险，约10%的富裕公民享有私人医保，医保覆盖面几乎达到100%。私人医保患者缴纳了高额的医保费用，因此可以住条件更好的私人病房，并且可以点名要求教授为其手术，但在其他治疗流程及治疗方案上和法定医保患者一致。法定医保患者住院期间只需每天缴纳10欧元的生活费，最多交28天，其在住院期间的诊疗费用以及吃、穿、住、照护等费用全部由医保覆盖。因此，德国医院内的病房异常安静，看不到患者家属的身影。但高福利也给国家带来巨大的财政负担，听说现在德国的大多数医院都处于亏损状态。
德国医患之间的关系非常和谐。患者几乎绝对信任医生，医生也全心全意承担起全部责任为患者服务。有一次在手术台上，一个胰头部良性疾病患者本来计划行Whipple手术，但由于患者胰腺质地很软，体积又较大，主刀医生担心行Whipple手术后出现胰漏，风险太大，故术中更改手术方式为全胰腺切除术。患者为良性病，且较年轻，行全胰腺切除后患者胰腺内外分泌功能丧失，以后生活质量会明显下降。我问主刀医师是不是应该在术中和患者家属商量一下再决定手术方案。主刀医师对我说，“家属不是医生，他们不懂那么多医学专业知识，不应该由他们来决定，不用给他们说。我们是医生，应该由我们来全权决定。”由此可见德国患者及家属多么信任医生，医生也愿意承担责任。
德国医患关系和谐的是建立在良好的医保制度及国民的高素质之上的。患者就诊不需要考虑医疗费用的问题，医院以及医生也不需要考虑经济效益的问题，患者和医生就成了在同一战壕下共同迎战病魔的战友。信任医生是社会的传统，这个传统是医生这个行业在漫长的历史长河中依靠自己的敬业精神积累下来的，不容破坏。即使万一出现了医疗纠纷，患者也只会诉之法律解决，不会像国内一样出现医闹现象。
5、德国之行的一点感悟
在德国短短的三个月学习中，也许我看到的许多只是表面现象，但是德国健全的医保体系，优美的医院环境，和谐的医患关系，精良的仪器器械，先进的医疗理念给我留下了深刻的印象。德国因为其经济发达，人口数量较少，在医疗体制的设计上更倾向于注重公平，而我国是发展中国家，人口众多，则更注重于效率，这是由不同国情决定的。
最后，感谢四川省卫计委、德中科技交流基金会以及医院的老师们热情帮助，正是由于你们的无私奉献才使得一批又一批的医师赴国外学习，开拓眼界，增长知识和技术。我们一定会在以后的工作中更加努力的工作，将学到的知识和技能运用于临床实践，造福患者，为我国人民的健康贡献自己最大的力量。
作者：肝胆胰外科 田浪
