在医院和科室的支持下，我于2024年5月4日至2024年6月8日前往丹麦哥本哈根大学医院心胸外科，跟随胸外科René Horsleben Petersen教授进行了为期5周的进修学习。现将学习内容与收获汇报如下：
医院、科室及Rene教授介绍
哥本哈根大学医院（Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet）是丹麦最大的公立教学医院，拥有1200张床位和近1万名员工。医院主要服务于首都大区、博恩霍尔姆岛、格陵兰岛和法罗群岛的患者，同时也接收来自全国及海外的病人。医院涵盖几乎所有医疗专业，并设有多个高水平的专科部门，例如肝移植、创伤中心、烧伤科、神经外科和心脏中心等。
图1 哥本哈根大学医院正门外观
心胸外科是丹麦乃至北欧地区最领先的心胸外科中心之一，专门从事心脏和胸部相关疾病的外科诊疗。虽然心胸外科共属一个科室，但病房和医生是相对分开的，胸外科医生只专注于胸外科手术。胸外科团队包括9名顾问医生（相当于国内的主任医师）、2名主治医生、11名住院医生、3名研究护士和2名研究助理，拥有30张病床和6张胸外科监护室床位。每年进行超过1200台胸外科手术（包括肺、食管和纵隔手术），其中肺切除术约1100台。胸外科常规开展胸腔镜（VATS）微创手术，其微创手术占比约95%，为欧洲最高。目前，胸外科尚未开展机器人胸腔镜手术。
René Horsleben Petersen教授是我在丹麦学习期间的指导老师，他是哥本哈根地区唯一的胸外科教授，也是欧洲地区胸腔镜微创和肺段手术经验最丰富的专家之一。他的主要研究方向包括微创肺部手术、VATS教育与模拟以及术后快速康复（ERAS）。René教授多次对全球各地的临床医生进行VATS手术培训，帮助多个国家开创了微创肺部手术项目。他经常在国际会议上进行现场手术演示和学术讲座，是与中国胸外科交流最为频繁的欧洲专家之一。在学术研究方面，René教授发表了超过170篇国际同行评审期刊论文。他现任欧洲胸外科协会（ESTS）理事（年会负责人）和ESTS肺磨玻璃结节及ERAS指南主席，并在多个科学期刊的编辑委员会任职和担任评审。此外，René教授还在哥本哈根大学医学院定期授课，指导在读博士研究生4人和博士后1人。其中，博士后黄麟医生是我能够来此学习的关键促成者。
图2 René Horsleben Petersen教授
临床观摩与交流
交班：医生通常在早上7:40左右到科室，7:50参加晨交班会议。交班的主要内容是汇报昨日手术病人的情况。参与人员包括心外科医生、胸外科医生、麻醉师、ICU医生和护士。会议大约在8:10结束。随后，医生会去参加影像科的读片会议，讨论新入患者和当天手术患者的手术方式。
查房：查房时间和方式较为灵活，一般在第一台手术之前或两台手术之间进行。上级医生或下级医生可以分别进行查房，并不要求一起查房。
术前及术中：采用ERAS方案。术前检查全部在门诊完成，患者手术当天早上入院。第一台手术通常从9点开始。常规手术不进行导尿。手术体位摆放和消毒工作由手术技术工人负责，手术医生到场后直接进行切皮操作。一个手术间通常上午进行1台手术，下午进行1台，平均在下午3点左右结束一天的手术。每位教授每周大约有2-3天的手术日。由于中午不休息，且丹麦国家规定每周工作时间为37小时，所以大部分医务人员在下午3点左右下班。肺部手术常规采用三孔胸腔镜，大部分医生喜欢使用3D眼镜-3D胸腔镜，肺段手术多采用吲哚菁绿（ICG）试验进行段间平面识别。
图3 手术观摩
术后管理：楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术后的患者通常回到同楼层的胸外科监护室。楔形切除术后3小时患者回到病房，肺段及肺叶切除术后第1天早上8点回病房。楔形切除术后采用口服药物镇痛，而肺段和肺叶切除术后常规使用经肋间皮下镇痛泵。术后引流均为电子引流系统，拔管指征为漏气量小于20ml/min且持续12小时，无乳糜或出血。拔管前一般不进行X光检查，而是在拔管后2小时进行。楔形切除术患者的中位拔管时间和住院时间均为1天；肺段及肺叶切除术患者的中位拔管时间为1天，住院时间均为2天。
图4 经肋间皮下镇痛泵
门诊：只有顾问医生出门诊，每2周一次，每次一天，平均看诊10-20名患者。由于大部分患者为复查，因此看诊速度较快，每个患者大约需要5-10分钟。如果患者需要手术，预约时间通常在2-3周后。
出院后管理：出院后，每周由护士打电话进行随访。出院后2周，患者回到胸外科门诊复诊，复诊前一般复查胸片而不是CT。随后，患者转至肺科或肿瘤科进行后续的随访或辅助治疗。
科研交流与合作
进行科室讲座
由于大部分丹麦胸外科同行对中国的临床和科研工作了解不多，2024年5月16日，René教授特地安排了一次为期1小时的科室讲座，由我介绍我们科开展的手术和患者报告结局（PRO）研究。在这次讲座中，我重点展示了我们的达芬奇机器人手术视频，并介绍了我们团队发表在国际顶刊《Journal of Clinical Oncology》（JCO）杂志上的两篇文章。我们的手术技术和PRO研究引起了大家的浓厚兴趣，并得到了与会者的一致好评。
图5 介绍我们的手术和PRO研究
参与PRO观察性研究
由于我们团队在国际上发表了近30篇患者报告结局（PRO）方面的文章，包括两篇发表于JCO的论文，René教授对我们的PRO研究高度认可，并与我讨论进一步合作的可能性。恰逢他们科室的护理科研团队刚刚中标了一项肺癌术后PRO观察性研究课题，题目为《Improving Supportive Care for Patients Surgically Treated for Non-Small Cell Lung Cancer - symptom assessment and approaches to symptom (self)management》。我建议从这个观察性研究开始，全程参与并提供指导，以确保研究的顺利进行和高质量的成果产出。
图6 和René教授讨论PRO研究
计划PRO干预性研究
我们团队正在计划一项名为《PRO被动 vs 主动干预》的多中心随机对照临床研究。René教授认为这项研究非常有意义，并主动提出愿意加入作为一个分中心。2024年5月25日，René教授特地邀请了胸外科护理研究者Malene Missel、Mai Nanna Schønau以及运动康复专家Morten Quist一同参与讨论。我详细介绍了研究背景和设计，并初步探讨了实施和合作的细节，为未来的合作奠定了基础。
图7 与René教授团队讨论国际多中心临床研究
交流运动康复研究
在四川省医学会牵头的“运动处方在慢性病及风险人群中的预防与治疗作用研究”项目中，我负责了“运动促进肺癌术后康复”课题的研究。为此，在访学期间，我前往丹麦哥本哈根大学著名的运动康复中心，拜访了国际知名运动康复专家Morten Quist教授及其团队，并与他深入探讨和制订肺结节术后运动康复方案。回国后，我将结合中国患者的具体情况，进一步完善这一方案，力求为肺结节术后患者提供科学、有效的运动康复指导。
图8 参观运动康复中心并与Morten Quist教授交流
交流ERAS方案
术后加速康复（ERAS）由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出，因此他被誉为“ERAS之父”。这一理念在2007年引入中国。由于该院胸外科和国内部分胸外科都在常规开展ERAS，并且与Henrik Kehlet教授有着紧密的合作关系，我在丹麦哥本哈根大学访学期间，两次拜访了Henrik Kehlet教授，并就以下问题进行了深入交流：
为什么ERAS在真实世界中落地困难？
ERAS导致住院流程化、快速化，是否会减少了临床医护人员与患者的沟通意愿和时间？
欧洲地区接受ERAS方案的肺部手术患者出院后的再入院率明显比中国更高，是否与实施ERAS后住院时间（2天）太短有关？
通过与Kehlet教授的深入交流，我对ERAS的背景、现状以及未来的发展方向有了更清晰的认识。例如，ERAS方案需要进一步精简，同时需要更加重视出院后的康复工作。这些交流为我今后在临床实践中开展ERAS和PRO结合的照护提供了宝贵的意见。
图9 与ERAS之父Henrik Kehlet教授交流
参加ESTS大会
欧洲胸外科医师协会（ESTS）每年举办一次学术会议，旨在集聚全球的普胸外科专家和学者共同探讨胸外科领域的最新进展和挑战。2024年5月26日至28日，第32届欧洲胸外科医师协会年会在西班牙巴塞罗那举行。我院胸外科团队今年在本次会议上共有2个分会发言、8个壁报展示，并获得1个奖项。我在会上做了一个壁报交流，题目为《Prevalence, trajectories, and risk factors of moderate-to-severe symptoms in the first year after lung cancer surgery》。通过此次交流，不仅展示了我们团队最新的PRO研究成果，还与国际同行进行了广泛的学术交流，进一步提升了我院在国际胸外科领域的影响力。
图10 ESTS大会壁报交流
参加ESTS生活质量小组会议
作为ESTS生活质量小组的成员，我在参加ESTS年会期间还参加了由英国主席Cecilia Pompili组织的小组会议。Cecilia Pompili目前正在组织开展《International feasibility study to implement the ESTS Quality of Life App in monitoring lung cancer patients》国际多中心观察性研究。在会议上，我们详细探讨了该研究的具体实施方法。
图11 ESTS生活质量小组会议
参加丹麦胸外科年会
2024年5月31日，恰逢丹麦胸外科年会举行。会议主席是我所在访学医院的胸外科顾问医生Henrik Vad。尽管会议内容主要集中在胸部外伤和麻醉方面，但我依然收获颇多。这次会议不仅扩展了我的专业视野，还让我结识了许多丹麦胸外科同行，为未来的合作打下了良好的基础。
图12 参加丹麦胸外科年会
旁听诺贝尔奖得主之博士答辩
5月底，我的硕士校友、2022年诺贝尔奖得主、哥本哈根大学化学系的Morten Meldal教授的张博士进行答辩，我有幸受邀旁听了整个过程。答辩持续了4个小时，让我体验到了与国内不同的答辩流程和氛围。同时，我也结识了众多在哥本哈根各大学学习的华人博士和博士后，为以后的合作奠定了基础。
图13 旁听博士答辩
主要收获
提升了对手术和照护理念的认识
手术理念和实践，make it easy；
ERAS理念和实践，需与时俱进和因地制宜；
严格掌握肺磨玻璃结节手术指征，＜1cm多随访观察；
肺段切除，均为标准解剖性肺段，即离断支气管+动脉±静脉；
欧洲人可能更适合多孔而不是单孔，因为胸廓更长、更宽，操作更易；
使用3D眼镜-3D胸腔镜，更精准、立体；
使用电动切割缝合器，组织切割更可靠；
使用鹰嘴、30mm钉仓和牵引带，手术更容易、更安全；
使用ICG试验，段间平面判断更快速、精准；
常规彻底纵隔淋巴结清扫，右侧2/4/7（常规游离奇静脉弓），左侧4/5/7，彻底清扫；N1组淋巴结由病理科解剖；
全程使用“花生米”（纱布球）进行钝性解剖肺裂、血管、淋巴结，可能视野更清晰，组织损伤更小、愈合更快；
全程使用“冷兵器”（Ligasure），基本不使用“热兵器”（电刀、超声刀），减少组织损伤，手术可能更精准；
术中不切开病变，全部送病理科，进行精确测量切缘；
术后采用数字化胸腔引流系统，定量显示，更利于观察；
优化拔管指征，不在意每日胸液量，可缩短住院时间。
图14 “不同”的手术技术
完成团队PSA-Lung量表丹麦化
在胸外科René教授的大力支持和护理研究者Malene Missel和Mai Nanna Schønau的协作下，我成功地将我们团队开发的肺围手术期量表（PSA-Lung）进行了推广并翻译为丹麦语。整个过程包括以下八个步骤：准备、前译、反馈、修订、回译、再修订、预试验和定稿。在此过程中，我与她们进行了多次交流，包括6次线下会面和12次邮件沟通。接下来，我们还将进行文化调试和临床应用。这是我们团队量表的首次国际化应用，具有里程碑式的意义。
图15 邮件交流及丹麦版PSA-Lung量表
牵头国际多中心临床研究
我此次访学的目的是临床观摩与科研交流和合作。因此，René教授在他的博士/博士后办公室特地为我准备了一个工作位置。临床工作之余，我在这里进行科研工作。我成功地将我们的PRO研究推广到René教授所在的科室，并成功邀请René教授所在科室作为《PRO被动 vs 主动干预》多中心随机对照研究的分中心之一。这是我们团队首次牵头开展国际多中心临床研究，具有重要的意义。
图16 我在博士/博士后办公室的座位
获得胸外科Fellowship证书
在国外医学院中，Fellowship证书是指在某一特定医学领域完成高级培训和临床研究的证明。在哥本哈根大学医院心胸外科的5周访学期间，我的表现得到了Rene教授和科室同行的一致肯定。凭借在临床和科研方面的出色表现，我成功获得了Fellowship证书。这不仅是对我个人专业能力的认可，也为我今后在胸外科领域的发展奠定了坚实的基础。
图17 胸外科Fellowship证书
坚持践行“主动健康”理念
哥本哈根，被誉为“自行车之城”，45%的居民选择骑自行车作为通勤方式。哥本哈根大学医院的员工亦大多数选择步行、跑步或骑自行车上班，这体现了对绿色出行方式的积极响应。医院所处的环境优越，毗邻公园和湖泊，为跑步爱好者提供了理想的运动场所。在繁忙的学习与工作之余，我始终坚持践行我们国家倡导的“主动健康”理念，并积极参与川肿跑协提出的“健跑全球”的活动。在此期间，我共进行了19次跑步锻炼，累计里程达到100.16公里。跑步不仅有助于维持良好的健康状态，更为我的学习和工作带来了难得的轻松与愉悦。
图18 医院周边环境及跑步打卡
个人未来打算
持续推进临床科研合作
利用此次出国交流打下的基础，我将继续与René教授领导的临床医护团队合作，开展PRO国际多中心临床研究。同时，我也将与Morten Quist教授合作开展肺癌术后运动康复相关研究。我将通过邮件定期与他们沟通，必要时召开线上会议进行讨论。
邀请René教授来院交流
René教授是国际知名的胸外科医生和学者，现任ESTS的理事（年会负责人）及ESTS肺磨玻璃结节和ERAS指南主席，其在国际上具有较大的影响力。我计划定期邀请René教授及其团队来我院进行面对面交流和指导，以加强沟通并深化合作。
撰写人：戴维
审核人：万绍平
撰写日期：2024年6月
