2018年6月17日，在医院领导及科室的大力支持下，经国际合作部及意大利籍物理师Lucia教授协调，我与肿瘤内科中心周进副主任，放疗中心吕家华主管医师和黄叶才医师，以及影像诊治中心阳宁静主管技师一行共5人，作为我院第二批赴意大利研修项目成员前往位于意大利诺瓦拉的皮埃蒙特东方大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）进行为期6个月的研修学习。在这半年时间内，我在该院检验科进行了全面的学习与交流，现将学习体会汇报如下。

一、 活动名称

四川省肿瘤医院赴意大利进修学习项目

二、 活动地点

意大利诺瓦拉皮埃蒙特东方大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）

三、 活动时间

2018年6月17日- 2018年12月17日

四、 主要内容

（一）了解马焦雷慈善大学医院检验科设置及工作模式

（二）了解意大利检验医师培养制度

（三）全面学习流式细胞技术在血液肿瘤诊断中的应用

（四）参加学术会议

（五）参观大学实验室及了解研究项目

五、主要学习体会

（一）马焦雷慈善大学医院检验科设置及工作模式

1检验科概况

皮埃蒙特东方大学和医院位于意大利北部皮埃蒙特区的诺瓦拉。皮埃蒙特东方大学具有600多年历史，马焦雷慈善大学医院是意大利北部一个重要的三级医院，并在2007年正式成为皮埃蒙特东方大学附属医院和教学医院。该院拥有三家分院，是一所临床、保健、教学和科研为一体的综合性医院。医院检验科设有临床生物化学、临床血液学及凝血检测、临床免疫学、神经内分泌检测、临床药物检测、分子诊断、辅助生殖诊断7个部门，同我国传统检验科设置不同的是，微生物诊断是与检验科同级的独立部门。输血科同我国检验科设置一样，亦为独立检测部门。目前检验科有员工48名，其中检验医师9名，检验技师33名，卫生工作者6名，开展检测项目500余项。同时，检验科还是皮埃蒙特东方大学教学及临床实践以及部分专业的硕士及博士生教学点。

图1、2检验科生化及激素检测流水线

2.高度集中的标本检测

马焦雷慈善大学医院中心检验科的标本除自于本院住院患者、门诊患者外，还接收附近地区小型医院以及诊所的常规标本。分院的检验科可完成常规项目检测，特殊检查标本及未普遍开展项目也送至中心检验科进行检测。每天由专职人员用专用标本运输箱循环收集院内标本，标本量大的病区采用专用标本运输推车运送标本，以保障标本不被损坏。院内标本每天8点、10点、12点集中送至检验科。院外标本由各合作医院派专用汽车约13点统一送至检验科。所有标本进入检验科后均由6名工人进行扫描接收、登记、分类送至各检验组。急诊标本通过气泵物流运输系统传送至急诊标本接收处，执行急诊标本处理流程。常规生化及免疫标本（肿瘤标志物）日均标本量约1200，血常规检查标本量日均约700，凝血标本日均300，约1/4的标本来自于院外。一般院内标本大部分在下午一点前完成，院外标本的检测时间一般安排在下午三点以前可完成。

检验科检验项目齐全，涵盖临床血液学、生物化学、免疫学、遗传学、分子生物学、毒理学、内分泌学等领域，少量非常规开展的基因检测项目送都灵大学附属医院检测。此外一些常规检测项目也与其他合作医院或分院建立了应急合作机制，若遇仪器故障无法正常进行检测，各合作检验科之间可以互送标本进行检测，以保证及时出具检测结果，但报告出具以及签名也由本院医师完成。检验标本集中检测的模式和合作模式减少了区域内临床实验室的重复设置，降低了设备购买和维护资金，同时减少了相应的工作人员，大幅度降低了临床检验的运营成本，不仅可充分利用有限的医疗资源，而且便于统一管理，提高了检验结果的质量。

3.检验设备的自动化及租赁化

检验科具有较完备的样本自动化处理系统，有生化免疫分析一条自动化流水线及各类高效能的自动化检测设备。实验室的生化免疫流水线配备有西门子公司的自动标本处理系统，连接3台西门子生化分析仪和3台西门子化学发光免疫分析仪，实现对标本接收、识别、离心、开盖、分发、质量分析、项目检测、数据处理、加盖、标本储存过程的全自动化处理。如遇标本需要复查，标本可自动返回检测，急诊标本手工处理后由急诊通道进行优先检测。全流水线工作模式缩短了实验室标本周转时间及报告时间，降低了标本的差错率，减少了由于手工开盖带来的生物安全风险，达到了标本分析的信息化、自动化、智能化管理。

临床血液常规检验具有2台Sysmex系列双模块血液分析检测仪，2台西门子系列凝血分析检测仪，2台罗氏血小板功能检测仪，2台Bio-Rad血红蛋白电泳检查仪，1条IRIS iQ200SPRINT尿液有形成分分析仪和iChemVELOCITY尿液干化学分析仪组成的尿液分析流水线。大部分仪器都可实现自动扫描标本条形码，减少了标本差错率。仪器具备自动审核系统，由仪器工程师设置自动审核条件，可实现普通标本自动审核，将自动审核结果传至LIS系统由医师进行最终审核；明显异常标本亦可实现自动复查；并可由仪器筛选出需要人工确认的标本结果，由技师进行初步审核或由医师决定是否需要人工镜检；所有标本结果都由医师进行最终审核。自动审核系统的引入，可以减少工作量，避免人工差错，实现了检测结果的双重审核，更能保证结果准确性。血液工作组还具备一台自动血液阅片系统，可更清晰方便进行血液细胞分类，并便于人工读片比对。八月份曾参与皮埃蒙特地区血片识别比对，通过电脑系统，与意大利同行进行了血细胞分类一致性比对，结果优秀。虽然血细胞自动识别系统在分类准确性上不如人工分类，但由于系统首先自动筛选，大大提高了人工读片的效率；并且配备公用的数据库，便于疑难细胞的比认，客观提高了人工血细胞分类的准确性；血细胞自动识别系统也可用于实验室内人员比对，实验室间比对工作，对于提高检验科工作人员血液疾病诊断能力帮助极大。

图3血细胞自动识片系统进行血细胞分类

图4检验科血液凝血工作组

检验科还具有很多高度自动化的检测仪器，比如流式细胞室具有全自动定量细胞免疫流式检测系统，流式细胞自动前处理洗涤仪等，都减少了手工操作，提高了工作效率。

检验科主要设备是向供应商租用，检验科购买配套试剂，并签订预防性维护及维修合同，由厂家专业工程师进行仪器维护、维修。从而只需要支付试剂成本的前提下，保证仪器的及时更新换代，在较低成本下产生良好的运营效率。

4.具有清晰的组织结构，合理的工作流程，和谐的团队合作

意大利检验科成员由检验医师、检验技师、办公室工作人员及卫生工人组成，实施以检验医师为主导的工作模式。检验科设正主任1名负责整个实验室的管理工作，由2名办公室人员辅助进行资料整理，项目开展，人员招聘等相关工作。另技师主管1名，负责所有技师的管理工作。不同部门配置相应的检验医师、技师，各专业组由资深检验医师担任兼职主管。该院临床普通检验标本采集、送检时间集中，该院门诊标本采集点的标本采集时间一般截止于下午1:00以前，院内标本采集截至上午11：00。标本接收处工作人员由卫生工作人员兼任7:30-8:00到岗，上午负责标本接收，下午负责实验室卫生和垃圾分类，以及一些日常实验用品的准备；检验技师8:00-9:00到岗，主要负责仪器操作、日常室内质量控制、标本检测和仪器日常维护；检验医师8:30-9:30到岗，负责标本结果审核、复查、发布，结果说明及与临床医师、患者的沟通等。所有工作人员错峰上班，连续7 h工作制，上午有约半小时的较机动的coffee time，以及半小时午餐时间。实际工作时间中检验医师比技师工作时间长，各组医师在当日检测完成后将每个病人的结果整理成整合报告，由当日轮班医师进行所有标本的再次复核和电子签名。这一过程中医师有充分时间考虑异常结果的审核，查阅相关资料并及时和临床沟通，为临床提供准确可靠的报告，真正参与到临床诊断和治疗中。若有特殊患者需到实验室采集标本，也是由医师采集，技师并不能进行血液采集。医师周末以及节假日也负责轮岗进行报告审核，技师轮岗完成晚上和周末的检测工作。整个检验流程的完成通过仪器厂家工程师、检验技师和检验医师协作完成，实验室工作人员相互尊重，团结合作气氛浓郁。

5.严格的质量控制体系

该院检验科同国内检验科一样对于质控要求严格，但仍有学习之处。比如血常规的质控频次，我国检验科习惯于在早上开始标本检测前进行质控标本检测，意大利同行将三个质控水平的质控品分成每日三次进行检查，早上进行高低值的检测，中午会进行中值检测，晚上夜班又再次进行中低值检测，如此循环，保证了标本结果的充分在控。此外实验室严格按照意大利法律执行国际标准化组织(International Organization for Standardization, ISO)9001质量管理体系。虽然意大利缺乏我国一样的国家级室间质评组织机构，但各个大区都有区域室间质评活动，某些特殊项目还参加英国或欧盟的室间质评活动，充分保证了实验室结果的准确性和可比性。

（二）意大利检验医师培养制度

此次进修，最好奇的部分当属意大利检验医师的培养制度。意大利检验人员高度专业化，检验科内的主要工作人员分检验医师和检验技师两大类，在意大利的高等学校分设两种不同岗位的基础专业。检验医师培养模式“6+4”或“5+5”，“6+4”模式为6年医学本科加4年的检验专科学习，医学毕业生可选择检验专业的任一学科(如临床生物化学、免疫学、微生物学、遗传学、血液学等)学习，由于已经有MD学位，故专科学习期间无需支付学费，还可获得所在医院的相应补贴，学习结束获得相应的专科医生资质；“5+5” 模式为5年生物学或化学专业加5年的检验专科学习，毕业生选择检验专业中限定的学科进行学习，学习过程中自己支付专科培训的费用，有些医院不会提供补贴或补贴很低，培训结束获得相应的专科医生资质。在检验专科学习过程中一般上午修读相关课程，下午进入检验科进行专科培训。只有获得专科医生资质人员才能进入医院的相应部门履行检验医师职责。获得专科医生资质人员也可选择进入研究型实验室工作。检验技师培养是学生通过3或5年的大学检验技术相关专业的学习，毕业后即可申请工作，在聘用单位经适当岗位培训后，上岗执行检验技师工作。

要成为一名意大利检验医师，接受的教育时间非常长，但这样的大学教育与岗位设置模式有诸多优点。大学的学制和课程设置与临床工作岗位职责的要求紧密结合，做到了学以致用。就检验医师而言，既要具备一定的临床医学知识又要熟悉检验医学知识，这需要扎扎实实地进行系统学习和培训。通过“6+4”或“5+5”的学习模式，既具备了临床医生的医学基础，又掌握了检验医学知识，这种知识结构成为检验医师充分履行临床沟通和实验诊断职责的前提保障。而对检验技师，只要求掌握仪器操作，不负责报告审核、结果解释及临床沟通工作，对他们的教育更侧重于仪器原理、操作技术以及相关知识，学制也较短。由于检验科分别设置检验医师和检验技师岗位，检验工作和职责几乎没有重叠，分属两个系统，有利于检验人员的能力水平向纵向发展，不会出现大多数中国检验科工作人员的“通才”、“全才”但都不专的现象，更避免了人员任用和职责分工不明确的情况，尤其在临床沟通方面能够充分落实。但由于太过专注于自己所在领域，其中也会存在一些问题，在学习流式期间，曾经遇到少数病例，由于工作区分太细，导致一些错误报告，但好在及时沟通可以避免错误报告的发出。

另外，意大利没有职称晋升系统，也没有行业资格准入，教育背景和工作年限以及工作表现及能力作为对人员资质的衡量标准，职业生涯中显得没有压力也缺乏竞争，可能不利于人员知识及能力水平的后续提升。因此，意大利试图通过完善继续医学教育（Continuing education in medicine, ECM）来不断提高检验人员的能力水平和检验报告质量，检验人员需在线上完成每年150个学分的学习，可在两年内自由安排完成，但据了解ECM的完成率较低。

我国20世纪90年代就有学者呼吁设置检验医师岗位，但一直未真正实现。虽然毕业于5年制检验本科的检验科工作人员都接受了系统的医学相关教育，也在最近几年陆续很多5年制检验本科毕业生获得了临床执业医师资格证，很多大型教学医院也开展了检验医师规范化专科培训，试着摸索中国检验医师模式。但与意大利相比，我们的五年制检验专业毕业生所接受的临床系统教育和实践教育相对欠缺，检验技师培训则相对专业，这也使国内的检验医师在临床工作更偏重于技术，没有发挥他们的作用，尤其在与临床沟通方面无法落到实处，严重影响检验医学效能在临床诊断、治疗中的发挥。

随着科学技术的飞速发展，新技术、新方法在实验室的及时应用和快速更新，检验医学必定将日新月异，但技术方面很可能慢慢被人工智能和自动仪器替代。目前虽然我国在硬件水平接近发达国家，但在管理模式、制度建设和人才层次上与国外水平仍有较大差距。在分工明确的意大利检验科工作中，我也深刻感受到了这种尴尬，医学专业水平整体高于技师，也能很好承担技师的技术类工作，但专业性医学知识明显弱于相关学科的意大利检验医师，不过这也为我提供了很大的学习空间。

图5与医院流式细胞室医师及技师合影

（三）流式细胞技术学习及思考

在意大利学习期间，由检验科主任Dianzani教授安排指流式细胞室进行了系统的流式学习，和血液病疾病流式诊断的应用学习。流式细胞术作为一门集合了多领域科学家心血的高新科学技术，过去50年来一直在进行改进和革新，不仅可以测量细胞大小、内部颗粒、细胞表面和内部的抗原表达，细胞内的DNA、RNA，还可短时间内对细胞进行整体描述、收集、分选，进行多参数定量分析，以及细胞的绝对定量，在血液学、免疫学、肿瘤学、药物学、分子生物学的等学科得到了广泛的应用。马焦雷慈善大学医院检验科的流式诊断室配有两名检验医师，两名检验技师。主要开展项目有淋巴细胞亚群测定（T、B、NK细胞绝对定量）、淋巴瘤免疫分型、白血病免疫分型、造血干细胞定量测定等。除淋巴细胞亚群定量测定由BECKMANCOULTER的AquiosCL自动流式细胞检测仪完成，其余项目均由两台BECKMANCOULTER的Navios型号十色流式细胞检测仪完成。我国国内流式起步较晚，规范化程度弱于欧洲，在跟随Patrizia医生和Lucia医生学习流式诊断的过程中，获得了非常多的宝贵经验，积累了很多国内少见病例和疑难病例，并及时的将所学与我院流式细胞室老师进行了沟通。主要体会如下：

1.严格的标本处理要求

该院流式细胞室检测的骨髓标本采用的抗凝剂为枸橼酸盐，而在国内几乎采用的都是EDTA抗凝，少数医院采用的是肝素抗凝。针对这一区别，由于没有标准化标本处理方案，Patrizia医生建议各个实验室比须根据自身采用的抗体种类，标本保存要求，临床医生抽取骨髓的规范化操作情况等进行具体实验，比较各种抗凝剂对标本中各系细胞稳定性，抗体表达的影响，选择抗凝剂。而在国内几乎没有实验室思考过抗凝剂的问题。另外由于骨髓标本难得，在由于各种原因导致骨髓凝固的情况下，应根据标本检测需求，尽量进行预处理，为临床提供大致分型结果，以帮助临床医生进行下一步的诊断选择，而不应该轻易退回。在做脑脊液白血病微小残留检测时，需同时检测外周血，以排除脑脊液抽取过程中混入外周血的影响，从而更好确诊中枢神经系统残留，提供更加准确的报告。另外，初步检测出血液病理细胞的患者，几乎都会同时送检外周血、骨髓、胸腔积液甚至脑脊液，以使诊断更加全面。临床医生会针对不同疾病患者，根据指南定期送检外周血或骨髓、体液等标本进行监测。

2.自动化的仪器设备和充足的抗体库

由于采用了全自动的淋巴细胞亚群定量分析仪，故对淋巴细胞亚群分析这一临床常规检测项目实现了自动化，节约了人工，技师和医生都可以把更多时间用于血液病标本的处理和分析。实验室有三台自动细胞洗涤仪，在技师进行了标本预处理加入相应抗体后，便可以进行自动细胞洗涤，大大缩短了手工操作时间，技师可以在工作时间内处理更多复杂标本。每日下午2点前，都可以完成4到6个淋巴瘤分型标本，6到8个白血病分型标本的处理，并在初步上机检测后有充分的时间进行抗体补充，几乎所有标本都能在当日完成检测。十色流式细胞仪也能更全面的对各系细胞进行分析。目前国内的流式细胞检测在硬件上和欧洲差距虽不大，但由于国内试剂证书限制，抗体采购不如意大利全面。该院流式细胞室医师除使用BECKMAN配套试剂，还可以采购一些质量优于所用试剂的同类抗体，如Dako的轻链检测抗体，在检测出现结果不明的情况下可以用替换试剂进行重复检测，以保证结果准确性。

3.充分的临床沟通和负责的工作态度

意大利流式诊断室的检验医师与临床沟通的频率和深度给我留下了深刻印象。针对疑难病例，不仅会进行多次电话沟通，及时调整抗体方案，还会进行小型会议，分享文献，甚至临床医生会亲自到流式室查看结果进行讨论。流式医生在进行血液疾病治疗监测的样本检测时，也会同时仔细对比多次历史流式结果，对数据的比对甚至达到苛刻的程度，有些MRD的检测还会在商业化方案基础上自行增加一管更优的抗体方案，以提供更加准确可靠的流式监测报告。由于很多繁琐的手工操作引入了自动化，流式室的工作人员有足够的时间以仔细负责的态度进行样本分析。

4.对流式应用的思考

由于检验科主任是Dianzani教授不仅是血液病方面的专家，还是免疫学专家，并在皮埃蒙特东方大学拥有自己的免疫学实验室，故在学习过程中就很多流式应用问题同Dianzani教授进行了深入讨论，更加深入认识到流式作为一个多学科融合的诊断工具，不仅在血液病的诊断中作用重大，在肿瘤免疫及肿瘤患者治疗期间免疫功能监测的应用方面也意义重大。在肿瘤治疗监测中不应只停留在血常规结果，还应密切监测患者免疫系统的指标。通常来说，免疫系统的确太过复杂，涉及到的CD抗原、细胞因子和趋化因子非常之多，以及各种的细胞亚群分类也日趋细化，但随着多色流式的发展、荧光素数量的增加、流式通量的大大提升以及临床应用的日渐成熟，流式已然可以承担起监测免疫系统的重任。如今免疫治疗领域的不断扩大，如CAR-T治疗，流式细胞可涉及治疗期间和治疗后细胞的质量控制以及绝对定量，以及随着时间的推移监测患者的免疫细胞和肿瘤细胞。而这些免疫细胞的许多细胞亚群和功能标记都可以通过流式细胞术快速有效地分析，而无需额外的测定，因此流式细胞术也可以用于预测脱靶效应。流式细胞术在小颗粒的分析中应用也越来越多，例如循环外泌体，将来有望实现液体活检。流式细胞检测在血液病诊断的临床应用方面已经日趋成熟，在肿瘤免疫监测与免疫治疗方面的临床应用也必将越来越多。随着二代测序的发展，单细胞分析技术的成熟，流式必然要与基因、质谱等技术有更紧密的联系和互动。

图6进行白血病流式分型

图7与Patrizia医生进行疑难病例讨论

（四）参加学术会议

在马焦雷慈善大学医院学习期间，我有幸参与了于10月29日到30日在诺瓦拉举办的2018No-Cancer国际研讨会。本次研讨会由皮埃蒙特东方大学主办，为第三届“No-Cancer”国际研讨会，此次会议主题是“了解癌症细胞生物学以改善诊断和治疗”。共12位来自法国、比利时、德国、西班牙、葡萄牙、美国和意大利的知名教授进行了主题讲座，本次会议还为更多初级科研工作者提供了展示研究的机会。会议内容丰富，涵盖了癌细胞特有代谢，营养和微生物环境对癌症预防的作用，癌症微环境研究，癌症中的炎症免疫反应，致癌基因、抑癌基因以及非编码RNA在癌症发病机制中的研究，液体活检，以及最新靶向治疗的临床研究等。讲座特别关注了卵巢癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、间皮瘤以及血液肿瘤。

图8参加“No-Cancer”国际研讨会，与大会主席Isidoro合影

（五）参观大学实验室及了解研究项目

在临床流式的学习中，我还前往Dianzani教授位于皮埃蒙特东方大学的免疫实验室进行了参观学习。Dianzani教授是意大利免疫临床免疫学和过敏学会会员，意大利病理和转化医学学会会员，美国免疫学家协会会员，都灵医学院会员。实验室主要进行的研究包括：

1.ICOS/ICOSL在免疫应答中的作用

ICOS由T细胞表达，并与多种免疫细胞类型而非免疫细胞类型表达的ICOSL结合。正在进行的研究分析了ICOS和ICOSL在几种细胞类型上的新机制，包括骨细胞和肿瘤细胞，并寻找这些活性的药理调节剂。

2.骨桥蛋白在免疫应答中的作用

骨桥蛋白(Osteopontin，OPN)参与骨矿化，但它也是一种具有趋化活性的促炎细胞因子并可能影响辅助T应答。正在进行的研究包括通过几种蛋白酶观察OPN的调节模式，寻找裂解时产生的肽，它们的功能和受体，以及在自身免疫和肿瘤中的作用

3.发展自身免疫疾病耐受性疫苗

自身免疫疾病耐受性疫苗的目的是用（自身）抗原特异性方法抑制自身免疫应答。正在进行的研究是通过装载自身抗原和免疫原来开发新一代的耐受性疫苗，疫苗应用可生物降解的纳米/微粒中的调光剂，具有生物相容性。

4.自身免疫性疾病中细胞凋亡变化的分析

凋亡的功能改变在若干自身免疫性疾病的发展中起作用，并且涉及Fas、FasL、穿孔素、骨桥蛋白和IL17等分子。实验室正在进行的研究是观察可能在这些缺陷中起作用的其他分子，如TNFSF14、TNFRSF14和π- 1的作用。

皮埃蒙特东方大学的各实验室独立运作，所有实验室共用细胞培养室、PCR室。若开展动物实验需接受动物实验课程并考核合格方能进入动物实验室进行操作。动物实验伦理要求严格，如肿瘤模型动物的肿瘤体积亦有严格限制。实验室亦按照意大利垃圾分类标准进行严格的实验垃圾分类，保证了实验室人员和垃圾清运人员的生物安全。

图9与Dianzani教授合影

图10参加实验室研究生答辩