2018年6月17日，在医院及科室的大力支持下，经国际合作部及意大利籍物理师Lucia教授沟通协调，我与放疗中心黄叶才，肿瘤内科中心周进，精准检测中心邓瑶、影像诊治中心阳宁静共5人，前往意大利诺瓦拉东方蒙特大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）进行为期6个月的研修学习。在这半年时间内，我在该院放疗中心进行了全面的学习与交流，现将学习体会汇报如下。
一、 活动名称
四川省肿瘤医院赴意大利进修学习项目
二、 活动地点
意大利诺瓦拉东方蒙特大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）
三、 活动时间
2018年6月17日- 2018年12月17日
四、 主要内容
（一）了解意大利医疗及医保体系
（二）了解意大利医学教育培训体系
（三）了解东方蒙特大学及附属医院概况
（四）全程参与该院放射治疗诊疗工作
（五）学习放射治疗新技术和特殊技术
（六）参与多学科综合治疗(MDT)讨论
（七）参观学习帕维亚质子重离子治疗中心
（八）参加学术会议
（九）参与临床研究
五、主要学习体会
（一）优化的医疗流程，完善的医保体系，科学的医疗资源分配
（1）就医流程。意大利患者就诊流程：患者如果有不适症状，首先应该到社区家庭医生处就诊。家庭医生根据患者情况，开具的相关检验和检查申请单。患者持申请单到综合医院排队接受检查。待检查结果出来后，患者持报告单返回家庭医生处。家庭医生根据检查结果判定患者疾病严重程度，是在社区接受治疗还是需要转诊至专科医院，所有就诊过程均需要预约。
（2）付费模式。意大利实行免费医疗，且覆盖内容全面，包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、检验检查，疾病康复以及其他早期诊断和预防专项服务。但门诊及住院患者均需要预约就诊，如果患者未行预约，只能到急诊科就诊，且需要支付高昂费用。
（3）家庭医生体系。意大利每一位居民都拥有一名家庭医生。家庭医生负责辖区内居民的初级医疗保健工作，包括健康教育，疾病的预防、诊断、治疗、康复、家庭护理和转诊等工作。
（4）分级诊疗制度。意大利医院分类和分级与中国不一样，从大体分类来说分为地方医院和大学附属医院两种。地方医院又分为三个等级，学科分级较少。大学附属医院均为三级医院，学科分级较细。意大利实行完善而严格的分级诊疗制度和体系。在这个体系中，家庭医生发挥着至关重要的作用。家庭医生是第一个接触到患者的医生，起着初筛和分流导向作用。家庭医生会根据患者的疾病情况建议患者去最适合自己的医院，而不是全部患者都集中到三级医院。一、二级医院和三级医院之间有完善的转诊体系，家庭医生分流到一、二级医院的患者，如果病情需要可以方便、快捷转诊至三级医院。当三级医院的患者在病情稳定后，也可以顺利转诊至相应的一、二级医院。这样的分级诊疗体系，可以为我国的分级诊疗制度所借鉴。
图1 意大利医疗体系示意图
（二）系统、终身、精英化的医学教育培训体系
（1）大学医疗教育。在意大利，医生是一项高收入、高社会地位的职业。医学教育也属于精英教育，入学门槛较高，需要通过国家的统一考试，医学院学制6年。
（2）毕业后教育。医学生本科毕业后根据成绩以及个人的意愿可以选择接受全科医生培训（培训3年）或者专科医师培训（培训5年）。专科医师培训，需要通过国家的统一考试，而且淘汰比例非常高。全意大利，每年大概有2万人报名参加，仅可以录取4-5千人，录取率仅20-25%。培训期间住院医师可领取税后大约1300欧元薪酬。
（3）就业与工作。医学生经过严格的培训和考核，拿到专科医生培训证书后才可以找工作。在意大利，因为每家医院医生的名额有限，而且意大利退休年龄又很晚，所以医生应聘是一项严峻的考验。如果医院有合适岗位，就会通过严格的考试招聘从事相应专科的临床工作。医院里的医生通常有两种编制，一种是受聘于大学的医生除了临床工作，还要负责教学工作，够条件的医生可以晋升为教授。另外一种医生是受聘于public health service（相当于卫计委），不管年龄和资历，均称为Doctor。
（三）历史悠久的大学和医院概况
皮埃蒙特东方大学和医院位于意大利北部皮埃蒙特区，是意大利乃至欧洲的主要稻米及葡萄产区。整个城区虽然较小，但城市干净、整洁、美丽，气候怡人。皮埃蒙特东方大学具有600多年历史。医院内建筑物均由著名的建筑设计师设计，有的已经有上千年历史，如今成为意大利及诺瓦拉市的文化遗产之一。
马焦雷慈善医院是意大利北部一个重要的三级医院，并在2007年正式成为皮埃蒙特东方大学附属医院和教学医院。该院拥有在职员工2000多人，开放床位755张，分设了急诊、门诊、日间病房和住院病房，是一所集临床、保健、教学和科研为一体的综合性医院。医院科室设置完善，涵盖各个学科，同时每年还为900多名医学生提供外科学、护理学、儿科、妇产科学、物理治疗学、生物医学实验室技术学、牙科卫生学、医学影像学、放射治疗学等课程的教学及临床实践以及部分专业的硕士及博士生教学。
图2 医院及城市风景
（四）全程参与放射治疗诊疗工作
（1）技术先进而全面的放疗中心
该院放疗中心成立于上世纪50年代，放射治疗技术处于意大利前沿水平。中心拥有多套现代化的精准放疗设备，包括3台直线加速器，每台加速器每天约治疗患者20-30名。科室常规开展立体定向放疗（Stereotactic Radiotherapy, SRT），图像引导下调强放疗（Image Guide Radiotherapy, IGRT），术中放射治疗（intraopemtive radiation therapy, IORT）和近距离放射治疗等精确放疗技术。
放疗中心共有床位5张，医生9名，物理师4名，技师10名，护士7名，还有多名参与培训的专科医生。放疗中心主任Krengli教授同时也是医学院院长，负责马焦雷慈善医院及韦尔切利医院两个医院放疗科的行政教学和临床工作。
图3 与放疗中心主任Krengli教授合影
（2）日常放疗诊疗工作
进入放疗中心学习的第一天，Krengli教授便亲自向我们介绍了整个放疗诊疗流程和整个放疗中心的布局，随后他指定了科室一位高年资医生做我的指导老师，负责安排我在放疗中心的全部学习和工作。经过6个月的学习，我收获良多，总结如下。
意大利放疗日常工作流程与国内相似，主要包括门诊初诊和随访、病历书写、模拟定位、靶区勾画、图像验证、质量控制、对症处理等等。意大利放射治疗的流程，更加科学、有序和规范，而且每年科室还会组织全体医生、专科培训医师甚至、物理师、技术员对该流程进行共同讨论，提出不合理和需要改进的地方进行优化。医生每天工作时间从早上8点开始，直到晚上5点，中午有1个小时午餐时间。
和国内大多数放疗中心不一样，该院放疗中心仅有5张床位。因此，绝大多数的患者的初诊和随访均在门诊区完成。放疗患者通常都是住在家里，按照照射计划表每天按时来到放疗中心接受放疗，放疗完成后再返回家里居住。所以，门诊随访工作是医生了解患者治疗进度、有无副反应及处理的重要途径，是医生每天的重点工作之一。他们的门诊随访工作，相对于国内的门诊随访更加细致，而且全程都充分体现人性化的服务理念。当患者进入诊室后，所有医生包括所带的规培生、实习生都会主动站起来和患者及家属握手并微笑致意，就像迎接一位好久不见的老朋友一样。待患者家属就座后，与国内的医生问、患者答的模式不同，他们的随访或者问诊过程更像是两个老友之间的日常聊天。医患之间充分互动，在不知不觉间，医生便掌握了患者目前的症状、治疗情况、副反应，心理状态和顾虑疑问等，并会用自己的专业知识去帮助他们。这个过程通常需要30-60分钟。随访结束后，患者及家属会主动和医务人员握手表示感谢。
另外，无论是在门诊还是在病房，医生护士都特别注重患者的隐私保护。病床和门诊检查床上方有一圈细铁轨，挂着浅蓝色的帘子。医生查房时或者门诊随访需要检查时，第一个动作就是把帘子围拢，让病床立即变成一个私密空间。每一个诊室都配有独立的更衣间，当需患者脱衣查体时，供其更衣。放疗治疗室外也配有更衣间，并为患者配有专门的一次性衣服，供患者更衣并进入治疗机房检查。同时，涉及患者信息的任何资料都不能带离医院，每日查房的患者清单在查房后均由临床助理回收。当主管医师带有实习医生进行相关检查的时候，医师都会向患者及家属充分告知并征求同意后方可让实习医生进行操作。
由于意大利的所有病历都是采用意大利语书写，我们并不直接书写病历。但经过大约2个月的学习，我们已基本能够看懂常见病种的病历。病历书写工作通常由专科医师完成，但上级医师会参与病史的询问工作，并审核专科医师书写的病历然后签字。病历大体框架和国内病历类似，但是相比而言，主要更加细致和规范。意大利病历电子化程度高，诺瓦纳大学医院采用的Varian 信息系统内部建立了电子病历、护理记录、预约服务、电子处方、医学影像及内部电子邮件系统等子系统。不同医疗单位只要在该系统内均可共享及调阅患者资料和影像，包括家庭医生和医院记录的病历。
图4 日常工作缩影
因为每个科室具体情况不一样，所以医院没有统一的晨会制度。在放疗中心，每天早上8点整，Krengli教授准时参加全科的晨会。晨会上，首先由专科医生汇报当天需要模拟定位的新患者的病史及治疗方案。教授会认真倾听每一位患者的情况，然后给予指导及治疗建议。随后，专科医生汇报准备开始放疗的患者的资料，调出放疗计划，由教授审核签字后方能开始治疗。最后，教授会向全科传达医院最新的制度和通知等，或者会传达最近参与的某个学术会议的一些最新的热点。每个月，晨会后还会有专科医师的读书报告，通常会针对最新的权威杂志上的一篇文献进行解读和学习。学习期间，我也在晨会上向大家介绍了我们科关于在放疗营养方面的一些研究和经验。
图5 晨会签到
图7 晨会学习、文献解读
患者的每一次模拟定位均需要主管医生参与，突出个体化和细致性。与我院不同，该院所有放疗患者均采用体部纹身进行标记定位，避免了模具变形、患者体型变化等造成的摆位误差。目前，在乳腺癌放疗中，我院也逐渐采用无模技术和深呼吸屏气技术。在学习期间，我院意大利籍物理师Lucia教授还专程来科室，与这里的物理师讨论深呼吸屏气技术放疗乳腺癌的国际合作项目。
图8 Lucia指导深呼吸屏气技术
图9 参与放射治疗
不同部位采用不同的体表标记。对于乳腺癌患者，通常采用软管标记乳腺及手术疤痕范围。对于直肠癌患者，通常会在肛门位置用铅丝进行位置标注。对于颈部术后患者，由于颈部活动受限，定位前通常根据颈部生理曲度，制作个体化的头颈枕，保证体位可重复性和患者治疗中稳定性和舒适性。
在该院，医师和模拟定位技术人员对于模拟定位的要求非常严格甚至达到苛刻程度。例如，在进行盆腔放疗定位时如发现直肠末端充气明显，他们会利用细管将气体排出后再扫描CT，如此反复多次直到得到满意的图像为止。对于需要膀胱充盈的患者，定位前30分钟饮水500ml，全盆腔扫描前行膀胱层面的单层扫描，如果医生认为膀胱充盈不佳，则嘱患者继续等待直至膀胱充盈。虽然这样可能会导致定位的时间很长，但对于患者位置的重复性和患者的精确照射带来明显的益处。
图10 宫颈癌辅助定位
靶区勾画是放疗计划制定的重要环节，也是我在该中心参与的最主要的工作之一。为了避免不同医师靶区勾画过大的差异，该中心采取了一系列措施以保证靶区勾画的规范化。在靶区勾画室里，按不同肿瘤分类，保存有最新的欧美及意大利国内肿瘤协会及放疗协会制定的指南，并装订成册，供各位医生特别是专科医师勾画靶区时参考和学习。对于各种复杂或罕见病的靶区勾画，则由上级医生查阅权威杂志发表的指南性论著并打印成册，集中学习，拓宽专科医生的知识面。
图11 靶区勾画
图12 靶区勾画规范
物理计划的制作工作由物理师完成，但主管医生通常也会参与到计划制作讨论中，特别是对于一些复杂或罕见病例。有时候，主管医生可能会和物理师一起边做计划边讨论。物理师非常敬业，也非常辛苦，常常加班到晚上。我们在晚上下班路过物理室时还经常看到他们在反复调试计划。有些特殊病例，物理师可能还会参与晨会的讨论。这里的每一个放疗计划真正做到了我们放疗医生所追求的剂量最准确、靶区剂量最均匀、周围正常器官剂量最低的目标。
图13 物理师（左）和主管医师（右）一起制作放疗物理计划
意大利非常注重放射治疗的质量控制。对于IGRT患者，患者在首次治疗以及放疗过程中每周至少有一次医生参与图像配准并签名。在该中心，对于头颈部肿瘤，他们还采用一种叫做表面图像引导放疗的技术(Surface Guided Radiation Therapy，SGRT)。该技术采用面部开放式热塑膜及Align RT系统进行患者人脸器官识别，用于治疗前摆位和治疗中实时监测。如果治疗中患者体位变化移动超过0.15mm，系统自动暂停治疗，直到患者体位得到纠正，大大提高了放疗的体位重复性和治疗精确性。每一位治疗中的患者均会定期由物理师行剂量验证和质量控制。每次剂量验证的文书都会存入患者病历资料中。物理师组长还会定期对每台加速器进行剂量率、治疗中心等的验证，保证了医疗的安全和质量。
放疗结束拟出院患者，由医生拟定随访日程。该日程会同时提醒医生和患者进行规律性随访。如果患者未按期随访，则由科室专人电话提醒或者随访，并做详细记录。大学和医院分别都有随访系统，且资料共享。
（五）学习放射治疗新技术和特殊技术
脉冲式剂量率近距离治疗。该技术在该中心使用较多，主要包括妇科肿瘤以及头面部皮肤癌的近距离治疗。面部皮肤癌由于其轮廓不平整，采用X线治疗常不能保证皮肤表面剂量均匀性，且靠近眼睛的皮肤癌难以提高剂量，采用近距离治疗解决了以上难题。对于宫颈癌患者，他们也采用外照射联合后装治疗的方式。通常在盆腔外照射45Gy后，采用脉冲式剂量率近距离治疗的方式对阴道残端进行加量(5Gy*2次)。
立体定向放射治疗(SBRT)。该中心SBRT 的应用较我院使用更加普遍，且单次照射剂量更高。SBRT 采用Vmat RapidArc技术，一般均会采用多个非共面弧进行治疗。颅内转移瘤，肺原发肿瘤，骨转移肿瘤等的SBRT治疗较为常见。对于颅内转移瘤，通常采用24Gy/1f的剂量分割方式，而对于骨转移肿瘤可选着8Gy/1f，30Gy/3Gy*10f或20Gy/4Gy*5f的方式。
图14 脑转移肿瘤SBRT放疗
（六）密切合作的多学科综合治疗团队，成熟的多学科综合治疗模式和实践
诺瓦拉大学医院有多个多学科综合治疗团队，每个团队都包括放疗科、肿瘤内科、外科、影像科、病理科医生为核心成员。每一位肿瘤新患者均需通过多学科综合治疗讨论。讨论的每位患者的病史资料及讨论结果都要求上传网络，同时书面记录由参与讨论的医师签字存档，留存病历。经讨论后的肿瘤患者需按照讨论所制定的临床路径进行治疗，如期间有病情变化，则需再次讨论。
图15头颈肿瘤MDT讨论
图16保存完整的MDT资料
（七）参观学习帕维亚质子重离子治疗中心
在学习期间，我多次跟随Krengli教授前往意大利帕维亚质子重离子治疗中心，参与病例讨论，并观摩了碳离子及质子治疗中心机房及患者治疗流程。
图17每周参加病例讨论
图18 CNAO主任介绍中心情况
（八）参加意大利国家级及诺瓦拉市级学术会议
在意大利学习期间，我参与了多个意大利国家级及诺瓦拉市级学术交流活动。9月24-25日，我参加了由该院主办的神经肿瘤学术年会。10月28-29日，参加了国际细胞生物与肿瘤诊断与治疗的学术会议。在会议中听取了来自欧洲各国、美国、日本的学者精彩的专题报道，包括头颈部肿瘤、肺癌、肝癌等基础和临床专题，对目前肿瘤综合治疗发展的热点和前沿有了更加深入的了解。
图19 参加学术会议
（九）参与临床研究
在诺瓦纳大学医院学习工作期间，在Krengli教授的指导下，我参与到一名专科医生的毕业研究中。该研究对接受术后放疗的乳腺癌患者随机分为两组。对于试验组，患者在每次接受放疗之前，常规给予30分钟轻松舒缓的音乐，而对照组则接受常规放疗。研究者通过量表检测两组患者的压力指数，同时抽取患者血清进行压力相关指标检测，以探讨音乐疗法对于缓解患者精神压力方面的作用。我几乎全程参与到整个研究中。目前，该研究入组接近完成，正在统计数据中。
图20 研究方案贴于每间门诊诊室，便于更有效的完成患者入组
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