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意大利放疗科交流阶段学习报告——电子科技大学医学院附属肿瘤医院·四川省肿瘤医院出国研修学习交流简报(40)

发布日期:2019-01-11   作者:    来源:放疗中心 黄叶才     浏览量:

在院领导及科室领导的大力支持下,在国合办及我院意大利籍物理师Lucia教授的协调及帮助下,我和其他4位同事共五人于2018年6月17日前往意大利的诺瓦拉皮埃蒙特东方大学(Università del Piemonte Orientale Amedeoavogadro)医院、马焦雷慈善大学医院(AziendaOspedaliero-Universitria Maggiore dellaCarità di Novara)进行了为期6个月的访问学习。

作为我院第二批赴该院学习的访学人员,通过前面6个月在该院放疗科的访问学习,在马焦雷慈善大学医院放疗科主任Macro Krengli教授的指导帮助下,我切身体会并积极参与到该院放射治疗临床医疗实践,通过与该院同行的深入学习与交流,我增长了专业知识,开拓了个人视野,丰富了人生阅历,现将学习体会与收获汇报如下。

一、活动名称

四川省肿瘤医院赴意进修学习项目

二、活动地点

意大利皮埃蒙特东方大学医院.马焦雷慈善大学医院

三、主要行程

在马焦雷慈善大学医院进行了为期半年的访问学习

四、主要活动内容

(一)意大利人文地理及医疗现状

(二)该院及放射治疗科基本情况

(三)学习该院放射治疗技术

(四)参加该院临床医疗及教学情况

(五)参观帕维亚质子重离子治疗中心

(六)参加学术年会及临床研究

五、主要体会及收获

(一)意大利人文地理及医疗现状

意大利是欧洲文艺复兴的发祥地,主要由南欧的亚平宁半岛及两个位于地中海的岛屿组成。我们学习的医院位于意大利北部皮埃蒙特区的诺瓦拉省,这是一个位于阿尔卑斯山以南、紧邻阿戈尼亚河的城市,是欧洲大稻米及葡萄产区,人口约10.3万。这是一个颇具欧洲特色的城市,有文艺复兴时期的大教堂,有标志性的钟楼和古城堡,纵横交错的大小街道鳞次栉比的排列着各具特色而又和谐别致的欧式建筑,城市的近郊就是大片美丽的稻田及湖区。马焦雷慈善大学医院就位于这个城市的中央。

干净的街道和医院标志

意大利是一个公费医疗国家,这种免费医疗政策涵盖了一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。患者治疗、住院陪护、膳食费用均由国家买单。

值得一提的是,我从一个来这里做放射治疗的一个中国患者(获得1-2年务工拘留)那里得知,对于癌症患者在免费医疗的同时还可以获得有政府补贴的每个月400欧元的生活补贴。他们拥有完善的家庭医师制度,家庭医师不仅扮演了健康管理的角色,还是他们的“首诊医师”,家庭医师根据首诊情况决定患者的专科分诊分治、门诊随访和定期复查。同时,预约制度在意大利医疗甚至其他所有领域都是一种常态,到医院就诊的所有门诊、检查、住院包括放射治疗都需要进行预约(放射治疗的平均预约等待期是1-1.5个月)。95%以上的门诊及住院患者都是需要预约就诊的。意大利的医院在提高患者就医体验和患者满意度方面所做的工作也不亚于我们国内的许多行业,他们会定期对患者进行满意度调查,定期收集患者对医疗服务的意见,为行业内整改和为卫生行政政策制定提供参考。

医护人员在意大利民众的心中是很受尊重的,他们对给他们诊断治疗的医务人员的信任和依赖程度是非常高的,他们不会四处去打听自己的病情怎么治,当然也不会四处找关系托熟人卡轮子,而是把所有的信任都交给医师,医院严格按照医保规定的指南和规范给予平等、及时、规范的治疗。所以医生也是很多意大利年轻人向往的职业。高淘汰率和严格的行业准入制度使得医学生的教育名副其实在做到精英教育,医学生在本科毕业后根据成绩以及个人的意愿可以选择接受全科医生培训(培训3年)或者专科医师培训(培训5年),如果想进行专科医师培训,也是要通过国家的统一考试才能被录取的。放射治疗专科医生所承担的临床工作相当于国内的住院总医师,他们除了在本院医师的指导下开展如门诊随访、病历书写、模拟定位、勾画靶区、图像验证之外,还要完成其培训期间的临床研究,甚至还要在工作之余协助教授处理一些科研和学术的杂事,经过这样培训的医师一般在第三年开始就能非常熟练而独立的胜任放射治疗的临床工作。培训期间,住院医师可领取约1500欧元的薪酬。这可以保证在培训期间仍然有一个较好的经济基础与生活质量。 培训医师经过严格的培训和考核,拿到专科医生培训证书后才可以找工作。

专科医师毕业课题答辩

微笑是这个城市的“名片”,无论是在喧嚣的街道还是在宁静的医院,总会看到人们脸上随时洋溢的笑脸。一句非常礼貌、谦逊的“Buongiorno(意大利语,意为早上好,您好!)”,一个充满热情的贴面礼开启了一段非常愉快的对话或交流。彼此充分的信任、支持和完善的预约制度使得这里访视及门诊活动井然有序而又和谐安静,医师在这个过程中能有足够充沛的时间耐心的倾听患者的主诉,进行全面细致的查体问诊,患者进出诊疗室都会与跟诊室里的医师一一握手问候/道别,诊疗室配有专门的围帘进行必要时候的隐私保护,诊疗室和放射治疗准备室都有专门的更衣室。这里的医院很大程度上是一个“倾诉烦恼、释放压力、寻求帮助,治愈伤痛”的“慈善”机构 (该院的前身就是一个慈善机构,我想这里的每一个人很好的践行了医院的初心和使命)。

(二)医院及放射治疗科的基本情况

我们学习的马焦雷慈善大学医院(AziendaOspedaliero-Universitria Maggiore dellaCarità di Novara)是意大利皮埃蒙特东方大学医学和外科学院“Amedeo Avogadro”的教学基地。医院的历史可追溯到十一世纪初的Sant'Agabio ,最初是献给圣迈克尔天使的慈善机构,为穷人、老人和残疾人提供救助的慈善服务,因此得名“圣米高的慈善之家” 。历经 10个世纪的发展,目前该院已发展成是集医疗,教学和研究功能于一体的综合医院。提供了住院诊疗、日间手术,门诊、急诊和康复为一体的完整的诊疗和健康援助。是意大利皮埃蒙特地区最大的医疗单位,部分专业处于意大利全国领先水平。拥有在职员工2000多人,开放床位755张。

马焦雷慈善大学医院一角

舒适整洁的放射治疗候诊区及诊疗室

该院放疗科成立于上世纪50年代,如今已经具有现代化的设备和技术,共有3台直线加速器、1台术中放射治疗设备,年治疗病人1000多例。开展有立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)、立体定向放射治疗(stereotactic radiation therapy ,SRT)和体部立体定向放射治疗(Stereotactic body radiation therapy,SBRT)、图像引导放射治疗、术中放射治疗(intraopemtive radiation therapy, IORT)和近距离放射治疗技术。常规开展头颈部肿瘤放射治疗、盆腔肿瘤(前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌放射治疗)、乳腺癌常规术后放疗、乳腺癌、胰腺癌和腹膜后肿瘤的术中放射治疗、晚期肿瘤的姑息对症放射治疗及部分特殊疾病的放射治疗。 科室负责了放射治疗专科医师培训的教学及医学院本科学生的实习带教工作,开展有乳腺癌术后插植治疗、乳腺癌术后音乐心里治疗对氧化应激标志物及生活质量的影响、前列腺癌鲁棒式优化计划的放射治疗等临床研究,长期参与国际国内的合作。与本院颅脑外科、胸外科、妇产科、普外科、肿瘤内科及病理影像科建立了头颈、颅脑、胸部肿瘤的多学科团队,并定期进行多学科的讨论,以求患者的最大获益和最佳疗效。科室主任Macro Krengli教授是皮埃蒙特大学医学院的院长,国际术中放射治疗协会前任主任委员。

欢迎仪式后与Krengli教授合影

(三)学习该院放射治疗技术

1)该院近距离治疗开展情况

该院使用脉冲式剂量率进行近距离治疗。主要使用于妇科肿瘤、舌癌以及头面部皮肤癌等肿瘤的近距离治疗。该院的近距离治疗有以下特色:

① 舒适、人性化的近距离治疗病房 该院的近距离治疗室位于C座4楼,紧邻放疗科的住院病房,非常方便近距离治疗前后需要住院观察的患者,在连接好治疗用的施源装置后,患者被安排静卧在治疗床上,在患者的正前方是一台电视机,患者看着电视节目的不经意间,整个治疗就已经完成了。患者在行CT扫描及治疗传递过程中有都有专业的护工陪送,所以患者行近距离治疗的体验感与普通的外照射比只是在时间上更长一点。

②规范的流程和严格防护管理该院的近距离治疗都是常规安排在上午进行,进行近距离操作的医师甚至可以“skip the morning meeting”,他们的无菌操作观念和隔离防护跟国内一样是要求非常严格的,我们作为访问学者身份也纳入了他们的辐射剂量监测及健康体检的范畴,医院的职能部门为我们定期更换辐射剂量仪,在入职和离职时都严格的进行了放射防护体检。特别在三维后装近距离治疗方面更是严格的进行流程的规范化管理和质控保证。

剂量仪、出入卡、离职体检报告

③术中放疗开展情况 作为国际术中放疗协会前任主任委员,Krengli教授带领的团队在术中放疗方面堪称欧洲该领域的权威,也是该院的近距离治疗的一大特色,该院常规开展了前列腺癌术中放疗、胰腺癌、腹膜后肿瘤、食管癌的术中放疗。在进行术中放疗前,患者需要经过相应学科的多学科讨论,每次术中放疗除手术医生护士外,还有两位放疗医师、一位物理师及一位放疗技师参与。术中通过切除肿瘤,了解肿瘤大小、直径、深度。以选择不同的限光筒及能量进行术中治疗。Krengli教授常赴世界各地参加各种类型的术中放疗会议,并会在参会回来的第二天的晨会上与大家分享他参会的体会和收获。在Krengli教授的推荐下,我还有幸成为国际术中放射治疗协会的会员。通过对历届术中放疗会议资料的学习,开拓了我的视野,我还结合我的专业特点了解了欧洲在头颈部肿瘤术中放疗方面的经验和开展情况。头颈部肿瘤并非是术中放疗的“禁区”,其主要的适应症是局部区域复发头颈部肿瘤、进展期伴有以下情况的颈部淋巴结转移:神经、动脉、骨骼侵犯而不能彻底清扫的颈部淋巴结或N3以上淋巴结转移,可疑或接近阳性切缘,X线外照射治疗前的局部给量;这种治疗方法不同于常规外照射特点除了能单次给予大剂量的照射外,还可能具有潜在的在免疫调节中价值:增加机体肿瘤相关抗原的释放、增加树突细胞成熟和分化所需信号的释放,潜在的炎性反应。

左侧为术中放疗实施,右图为ISIORT会员官网截图

2)体部纹身为主要特色的体部放疗标记

该院的体部肿瘤的放疗均采用体部纹身进行标记定位,这在很大程度上避免了患者在治疗过程作中由于模具变形、患者体型变化、身体在模具内的移动等造成的摆位误差。另一方面,由于纹身的保留时间较长,患者后期如果有同一部位再放疗的需求,也可以使用以前的纹身标记定位,更加经济方便。

此外,在模拟定位时不同部位也有不同的体表标记,因为他们的定位CT都是平扫CT,所以宫颈癌患者放疗定位时会常规向阴道植入一根塑料细管用于分辨阴道的位置,此外在乳腺癌术后患者的放疗定位时才用软管标记乳腺及手术疤痕范围。在直肠癌患者定位CT时,在肛门位置用铅标记进行位置标注。需要膀胱充盈的患者,全盆腔扫描前行膀胱层面的单层扫描,如果医生认为膀胱充盈不佳,则嘱患者继续等待直至膀胱充盈满意。他们还根据某些特殊病人的体位要求,制定特殊的定位装置,如颈部术后活动受限的个体户头颈枕,浅表(如耳廓)肿瘤放疗的软胶泥塑性,这样有效的保证了体位可重复性和患者治疗中稳定性和舒适性。对于乳腺癌术后放疗,一般为仰卧位体位,患侧手臂上举,如果是巨大乳腺,则一般采用俯卧位。胸部肿瘤放疗常规采用呼吸门控技术行4DCT扫描……总之,他们对治疗体位的可重复性和准确性的要求可以称得上是精益求精。这些看似简单,但实用有效的定位和标记办法也将对我今后更好的开展更为准备的体位控制和特殊病人的治疗提供了参考和学习的蓝本。

体部纹身为主要特色的体部放疗标记

3)以Align RT系统为亮点的图像引导治疗及摆位方式

该院根据患者的肿瘤治疗部位及动度及质控要求,选择采用不同的图像引导治疗方式,如头颈部肿瘤的CT引导,腹盆腔肿瘤的EPID引导,治疗医师需要在首次治疗及每周1-2次的亲自参与到放射治疗的在线配准和签字确认,当发现患者肿瘤缩退明显或体表改变较大,体位重复性变差时,会进行及时的重新定位和治疗计划调整,这种在线和离线的自适应放射治疗技术有效的保证了患者的放疗质控。

值得一提的是,我在这里我看到了一种全新的面部及体部开放式热塑膜,在治疗中使用Align RT系统进行患者人脸及体表器官识别,用于治疗前摆位和治疗中实时监测,这种图像引导技术称为Surface Guided Radiation Therapy (SGRT),如果治疗中患者体位变化移动超过0.15mm,系统自动暂停治疗,直到患者体位得到纠正。该技术在欧洲和美国许多中心使用,提高了放疗的体位重复性和治疗精确性。

Align RT人脸识别摆位系统

4)立体定向放射外科开展情况

访学期间见得较多的立体定向放射治疗主要是一些乳腺癌、肺癌脑转移的放疗,骨转移病灶的单次放疗止痛等,基于非常准确的体位固定和力求完美的放射治疗物理计划,以及在医师、物理师、治疗师共同参与下的颅内寡转移病灶的放射外科治疗在这里已经成为常规,俗话说“艺高人胆大”,在这样多重保障和质控条件下,其颅内转移病灶的放疗剂量常采用单次20-24Gy的放射外科技术,既保证了疗效,也减轻了医疗成本。从另一个层面也减轻了政府的医保支出。

立体定向放射外科治疗肺癌脑寡转移,单次剂量24Gy*1F

5)规范的诊疗要求和几近完美的放射治疗计划

在提交科室讨论之前,患者已经在过多学科讨论或其他专科医师进行了对患者放射治疗适应症的考虑,而每一个进行放射治疗的患者,其放射治疗的靶区、放疗的处方及分割剂量、放射治疗期间是否同步化疗等问题,都严格的遵照指南、规范和新进展,科室资料室里按不同肿瘤类别和分组,保存有近年内的欧美及意大利国内肿瘤协会及放疗协会制定的指南、解剖及靶区图谱,并装订成册。供各位专科医生平日工作时参考和学习,这对专科医生的培养和治疗的规范起到了非常重要的作用。他们还通过科室小讲课的形式进行全科学习。对于各种罕见病的靶区勾画和治疗方法,则由上级医生查阅权威杂志发表的指南性论著并打印成册一旦工作中遇到此类疾病,则可有据可依,提高了工作效率的同时,也拓宽了专科医生的知识面。

丰富的指南、图谱及文献供学习及工作参考

放射治疗物理师可谓兢兢业业、追求完美,他们除了需要在定位完成后将多模态(CT、MRI及PET/CT)的影像数据进行融合外,还根据患者的靶区及剂量要求选择合适的治疗计划系统,并认真的对待每一个治疗计划,他们对治疗计划的要求用“精雕细琢”来形容毫不为过,他们拥有系统的解剖学治疗和放射物理基础,也能清楚的知晓在某一特定部位的肿瘤计划中怎么合理的取舍和权衡靶区剂量和不同正常组织保护的利弊要求,也会及时与医师沟通其治疗计划的特殊情况,所以经过“雕琢”的计划在每天早上的晨会上,都达到了近乎100%的通过。我想这与和意大利人天生的艺术气息有关,因为他们把每一个计划都当作自己的一件“艺术品”,当然更多的还是他们辛勤细致工作和对每一名患者负责。

(四)参加该院临床医疗及教学情况

在Krengli教授要求下,科室每天早上的晨间会议(morning meeting)因为我们的到来由原来的意大利语交流变成了全英文的交流讨论,所以我能有幸比较全面的了解该院放射治疗的整理情况和诊疗细节,晨间会议主要内容是进行新病人的治疗讨论和即将开始治疗的病人的治疗计划审核,以及定期举行的科室讲座,Krengli教授会在听完专科医师的汇报后常常会饶有兴致的询问我们医院对该种疾病的治疗情况,并根据我们回答的情况进行点评和讨论。在有低年资专科医师或医学院本科实习生在场的情况下,教授还会结合病例耐心的向大家讲授一些放射治疗的基础知识,教授的风趣幽默和严谨治学相得益彰。晨间会议的氛围也会被教授拿捏得松弛有度。

通过参与到患者的放射治疗定位、放射治疗靶区勾画、在线图像引导及门诊病人的访视(包括新病人和随访病人以及治疗中的患者的访视)及多学科讨论等诊疗实践,我对更为直观的了解了该院放疗科的日常工作,掌握了欧洲在早期乳腺癌保乳术后放疗、前列腺癌根治性放疗、宫颈癌术后及根治性放疗及后装治疗,并在这期间重点跟随头颈专业组的CarlaPisani医师深入学习了欧洲头颈部肿瘤(如胶质瘤、口咽癌、下咽癌、喉癌、皮肤癌、上颌窦癌、唾液腺癌、淋巴瘤)的放射治疗临床实践。

每天早上八点准时开始的晨会(左)和定期举行的多学科讨论(右)

在学习期间,我还参与了许多放疗少见病的治疗,比如中枢神经系统淋巴瘤、肛管癌、脾肿大等疾病的放疗,进一步开拓了眼界,丰富了临床经验。期间,我还有幸用英文向科室同行分享了题为《脾亢进的全脾脏照射》的学习报告,获得Krengli教授及科室老师的好评。

脾亢进的放射治疗学习报告

(五)参观帕维亚质子重离子治疗中心

在Krengli教授的推荐及我院在帕维亚的意大利国家质子重离子治疗中心(CANO)访问学习的同事的帮助下,我还有幸参加了意大利国家质子重离子治疗中心。该中心的主任Francesca Valvo教授非常热情地接待了我们的参访,并带领我详细了解了该中心质子重离子治疗的设备及诊疗流程,初步认识了质子重离子治疗的定位、体位固定、治疗实施等环节,因为正巧遇到他们每周一次的中心病历讨论会,我有幸参加了这个讨论会,对质子重离子治疗病种及特点有了大致的了解和感性的认识。

参观质子重离子治疗机房(上)及参加质子重离子治疗讨论会(下)

在我院意大利籍物理师Lucia教授的帮助协调下,我即将在完成在马焦雷慈善大学医院的访问学习后到意大利质子重离子中心进行质子重离子治疗的集中学习,期待后面的学习能让我更加全面的学习和掌握质子重离子治疗的进展和诊疗常规。

(六)参加学术会议及临床研究

在意大利学习期间,在Krengli教授的帮助下,我还于9月24-25日免费参加了由该院主办的神经肿瘤学术年会,于10-28-29参加了国际细胞生物与肿瘤诊断与治疗的学术会议。神经肿瘤学术年会上,邀请了来自美国及欧洲多个肿瘤中心在神经肿瘤治疗领域的专家教授,带来了关于神经导航、颅脑功能影像在神经肿瘤外科治疗及放射外科领域的应用,包括颅脑肿瘤术中放疗进展与前沿的讲座、神经肿瘤分子病理分类解读等内容。在10月28-29日举行的国际细胞生物与肿瘤诊断与治疗的学术会议中,聆听了来自欧美肿瘤分子诊断与治疗领域的专家带来的学术讲座,包括恶性肿瘤液态活检与分子诊断,循环肿瘤细胞监测在非小细胞肺癌、卵巢癌诊断与治疗的应用, TP53基因突变与恶性肿瘤预后相关因素研究。通过参会,进一步开拓了我对神经肿瘤及细胞生物学领域的眼界,提高了对恶性肿瘤从发病、治疗及预后的认识和理解。

参加学术会议留影,图2左1为Krengli教授,左下图左1为曾到我院神经外科工作的ChrisianCossandi医师

学术会议参会证明

学习期间,我还有幸参与到这里的专科医师Vincenzo关于乳腺癌术后音乐心理治疗对氧化应激标志物的影响的临床研究的毕业课题,乳腺癌在欧美国家有较高的发病率,由于其肿瘤筛查做得非常好,所以很多初诊的患者临床分期都在T1-2N0-1,他们在早期乳腺癌诊断和治疗方面的规范和管理也使得这个病种的研究不断朝着更为细化的方向进行,前期Krengli教授研究团队研究了乳腺癌低分割放射治疗、乳腺癌的术中治疗、DNA甲基化转移酶基因多态性与乳腺癌放射性皮肤纤维化的研究,在这个已经初步完成病历入组的乳腺癌研究中,主要通过在乳腺癌患者术后放疗期间的音乐干预,探讨其对氧化应激标志物及生活质量评分的影响,可以看出,在可以获得长期生存的乳腺癌的研究方面,目前欧美国家已经逐渐从物理、药物及保乳手术治疗策略的研究深入到心里干预和提高生活治疗的研究,研究的目的从“活得更久”转向“活得更好”的这样一个趋势转变。

六、小结与展望

通过前面这6个月在马焦雷慈善大学的访问学习,我较为系统地了解了欧洲医疗体制及放射治疗开展情况,对头颈部肿瘤放疗、乳腺癌、前列腺癌和宫颈癌等肿瘤的治疗有了全新的、规范的认识,对该院开展的以体部纹身为主要特色的体部放疗标记和以Align RT系统为亮点的图像引导治疗及摆位方式有了全面的认识,对术中放疗、立体定向放射治疗有更为细致的理解,进一步拓展了我的专业视野,丰富了我的临床经验,对我今后更好的开展临床工作,提供了重要的参考和弥足珍贵的学习经历。接下来的时间,我还将赴意大利国家质子重离子中心进行访问学习,期待能通过学习进一步拓展我在质子重离子治疗方面视野,提高对质子重离子在实体肿瘤治疗领域的理性认识,掌握质子重离子治疗的临床技能和实践能力,获得更多更好的收获和体验。

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