我于2018年6月17日-2019年3月16日前往意大利的诺瓦拉皮埃蒙特东方大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院 马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）和意大利国家强子治疗中心（National Centre for Oncological Hadrontherapy，CNAO））进行了为期9个月的访问学习。
作为我院第二批赴马焦雷慈善大学医院学习的访学人员，我和我院同期赴该院学习的四位同事（分别为肿瘤内科周进副主任医师、影像中心阳宁静副主任医师、检验科邓瑶主管技师和放疗中心吕家华主治医师）首先在位于诺瓦拉的马焦雷慈善大学医院进行了为期6个月的学习。在完成前面6个月的学习后，经医院及科室领导批准，我又申请前往位于意大利帕维亚的意大利国家强子治疗中心进行了为期三个月的访问学习。
经过在意大利这两个中心的学习，在马焦雷慈善大学医院放疗科主任Krengli教授及意大利国家强子中心Francesco教授的指导下，我切身体会并积极参与到这两个中心的放射治疗临床医疗实践，增长了专业知识，开拓了个人视野，丰富了人生阅历，现将学习体会与收获汇报如下。
一、 活动名称
四川省肿瘤医院赴意进修学习项目。
二、 活动地点
意大利皮埃蒙特东方大学医院·马焦雷慈善大学医院。
意大利国家强子治疗中心。
三、 主要行程
在马焦雷慈善大学医院进行了为期半年的访问学习；在意大利国家强子治疗中心进行为期3个月的访问学习。
四、 主要活动内容
（一）了解意大利人文地理及医疗现状
（二）马焦雷慈善大学医院访学
医院及放射治疗科基本情况
学习该院放射治疗技术
参加该院临床医疗及教学情况
参加学术会议及临床研究
（三）意大利国家强子治疗中心访学
意大利国家强子中心（CNAO）基本情况
质子重离子治癌基本流程和原则
质子重离子治癌的学习认识
参加该院临床医疗及教学情况
完成泪腺癌碳离子治疗的临床研究
协调及陪同我院领导参观意大利强子治疗中心
五、主要体会及收获
（一）意大利人文地理及医疗现状
意大利是欧洲文艺复兴的发祥地，主要由南欧的亚平宁半岛及两个位于地中海的岛屿组成。这是一个颇具欧洲特色的国度，有文艺复兴时期的大教堂，有标志性的钟楼和古城堡，纵横交错的大小街道鳞次栉比的排列着各具特色而又和谐别致的欧式建筑。
意大利还是一个公费医疗国家，这种免费医疗政策涵盖了一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。对于癌症患者在免费医疗的同时还可以获得由政府补贴的每个月400欧元的生活补贴。他们拥有完善的家庭医师制度，家庭医师不仅扮演了健康管理的角色，还是他们的“首诊医师”，家庭医师根据首诊情况决定患者的专科分诊分治、门诊随访和定期复查。同时，预约制度在意大利医疗甚至其他所有领域都是一种常态，到医院就诊的所有门诊、检查、住院包括放射治疗都需要进行预约（放射治疗的平均预约等待期是1-1.5个月）。 95%以上的门诊及住院患者都需要预约就诊。意大利的医院在提高患者就医体验和患者满意度方面所做的工作也不亚于我们国内的许多行业，他们会定期对患者进行满意度调查，定期收集患者对医疗服务的意见，为行业内整改和卫生行政政策制定提供参考。
医护人员在意大利民众的心中是很受尊重的，他们对医务人员的信任和依赖程度非常高，患者所有的信任都交给医师，医院严格按照医保规定的指南和规范给予平等、及时、规范的治疗。所以医生也是很多意大利年轻人向往的职业。高淘汰率和严格的行业准入制度使得医学生的教育成为名副其实的精英教育，医学生在本科毕业后根据成绩以及个人意愿可以选择接受全科医生培训（培训3年）或者专科医师培训（培训5年），放射治疗专科医生所承担的临床工作相当于国内的住院总医师，他们除了在本院医师的指导下开展如门诊随访、病历书写、模拟定位、勾画靶区、图像验证之外，还要完成其培训期间的临床研究，甚至还要在工作之余协助教授处理一些科研和学术的杂事，经过这样培训的医师一般在第三年开始就能非常熟练而独立的胜任放射治疗的临床工作。培训期间，住院医师可领取约1500欧元的薪酬。这可以保证在培训期间仍然有一个较好的经济和生活保障。培训医师经过严格的培训和考核，拿到专科医生培训证书后才可以找工作。
微笑是这个城市的“名片”，无论是在喧嚣的街道还是在宁静的医院，总会看到人们脸上随时洋溢的笑脸。一句非常礼貌、谦逊的“Buongiorno(意大利语，意为早上好，您好！)”，一个充满热情的贴面礼开启了一段非常愉快的对话或交流。彼此充分的信任、支持和完善的预约制度使得这里访视及门诊活动井然有序而又和谐安静，医师在这个过程中能有足够充沛的时间耐心的倾听患者的主诉，进行全面细致的查体问诊，患者进出诊疗室都会与跟诊室里的医师一一握手问候/道别，诊疗室配有专门的围帘进行必要时候的隐私保护，诊疗室和放射治疗准备室都有专门的更衣室。这里的医院很大程度上是一个“倾诉烦恼、释放压力、寻求帮助，治愈伤痛”的“慈善”机构。
（二）马焦雷慈善大学医院访学小结
1.医院及放射治疗科基本情况
马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）是意大利皮埃蒙特东方大学医学和外科学院“Amedeo Avogadro”的教学基地。医院的历史可追溯到十一世纪初的Sant'Agabio ，最初是献给圣迈克尔天使的慈善机构，为穷人、老人和残疾人提供救助的慈善服务，因此得名“圣米高的慈善之家” 。历经 10个世纪的发展，已成为集医疗，教学和研究功能于一体的综合医院，提供了住院诊疗、日间手术，门诊、急诊和康复为一体的完整的诊疗和健康援助，是意大利皮埃蒙特地区最大的医疗单位，部分专业处于意大利全国领先水平。拥有在职员工2000多人，开放床位755张。
马焦雷慈善大学医院一角
舒适整洁的放射治疗候诊区及诊疗室
该院放疗科成立于上世纪50年代，如今已经具有现代化的设备和技术，共有3台直线加速器、1台术中放射治疗设备，年治疗病人1000多例。开展有立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)、立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy ，SRT）和体部立体定向放射治疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）、图像引导放射治疗、术中放射治疗（intraopemtive radiation therapy, IORT）和近距离放射治疗技术。常规开展头颈部肿瘤放射治疗、盆腔肿瘤（前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌放射治疗）、乳腺癌常规术后放疗、乳腺癌、胰腺癌和腹膜后肿瘤的术中放射治疗、晚期肿瘤的姑息对症放射治疗及部分特殊疾病的放射治疗。科室负责了放射治疗专科医师培训的教学及医学院本科学生的实习带教工作，开展有乳腺癌术后插植治疗、乳腺癌术后音乐心理治疗对氧化应激标志物及生活质量的影响、前列腺癌鲁棒式优化计划的放射治疗等临床研究，长期参与国际国内的合作。与本院颅脑外科、胸外科、妇产科、普外科、肿瘤内科及病理影像科建立了头颈、颅脑、胸部肿瘤的多学科团队，并定期进行多学科讨论。科室主任Macro Krengli教授是皮埃蒙特大学医学院的院长，国际术中放射治疗协会前任主任委员。
欢迎仪式后与Krengli教授合影
2.学习该院放射治疗技术
（1）该院近距离治疗开展情况
该院使用脉冲式剂量率进行近距离治疗。主要使用于妇科肿瘤、舌癌以及头面部皮肤癌等肿瘤的近距离治疗。该院的近距离治疗有以下特色：
① 舒适、人性化的近距离治疗病房 该院的近距离治疗室位于C座4楼，紧邻放疗科的住院病房，非常方便近距离治疗前后需要住院观察的患者，在安置好施源装置后，患者被安排静卧在治疗床上，在患者的正前方是一台电视机，患者看着电视节目的不经意间，整个治疗就已经完成了。患者在行CT扫描及治疗传递过程中都有专业的护工陪送，所以患者行近距离治疗的体验感与普通的外照射比只是在时间上更长一点。
②规范的流程和严格防护管理 该院的近距离治疗都是常规安排在上午进行，进行近距离操作的医师甚至可以“skip the morning meeting”，他们的无菌操作观念和隔离防护跟国内一样是要求非常严格的，我们作为访问学者身份也纳入了他们的辐射剂量监测及健康体检的范畴，医院的职能部门为我们定期更换辐射剂量仪，在入职和离职时都严格进行了放射防护体检。特别在三维后装近距离治疗方面更是严格进行流程的规范化管理和质控保证。
③术中放疗开展情况 作为国际术中放疗协会前任主任委员，Krengli教授带领的团队在术中放疗方面堪称欧洲该领域的权威，也是该院近距离治疗的一大特色，该院常规开展了前列腺癌、胰腺癌、腹膜后肿瘤、食管癌的术中放疗。在进行术中放疗前，患者需要经过相应学科的多学科讨论，每次术中放疗除手术医生护士外，还有两位放疗医师、一位物理师及一位放疗技师参与。术中通过切除肿瘤，了解肿瘤大小、直径、深度，以选择不同的限光筒及能量进行术中治疗。 Krengli教授常赴世界各地参加各种类型的术中放疗会议，并会在参会回来的第二天的晨会上与大家分享他参会的体会和收获。在Krengli教授的推荐下，我还有幸成为国际术中放射治疗协会的会员。通过对历届术中放疗会议资料的学习，开拓了我的视野，我还了解了欧洲在头颈部肿瘤术中放疗方面的经验和开展情况。头颈部肿瘤并非是术中放疗的“禁区”，其主要的适应症是局部区域复发头颈部肿瘤、进展期伴有以下情况的颈部淋巴结转移：神经、动脉、骨骼侵犯而不能彻底清扫的颈部淋巴结或N3以上淋巴结转移，可疑或接近阳性切缘，X线外照射治疗前的局部给量；这种治疗方法不同于常规外照射，除了能单次给予大剂量的照射外，还可能具有潜在的免疫调节价值：增加机体肿瘤相关抗原的释放、增加树突细胞成熟和分化所需信号的释放，潜在的炎性反应。
左侧为术中放疗实施，右图为ISIORT会员官网截图
（2）体部纹身为主要特色的体部放疗标记
该院体部肿瘤的放疗均采用体部纹身进行标记定位，这在很大程度上避免了患者在治疗过程作中由于模具变形、患者体型变化、身体在模具内的移动等造成的摆位误差。另一方面，由于纹身的保留时间较长，患者后期如果有同一部位再放疗的需求，也可以使用以前的纹身标记定位，更加经济方便。
此外，在模拟定位时不同部位也有不同的体表标记，因为他们的定位CT都是平扫CT,所以宫颈癌患者放疗定位时会常规向阴道植入一根塑料细管用于分辨阴道的位置，此外在乳腺癌术后患者的放疗定位时才用软管标记乳腺及手术疤痕范围。在直肠癌患者定位CT时，在肛门位置用铅标记进行位置标注。需要膀胱充盈的患者，全盆腔扫描前行膀胱层面的单层扫描，如果医生认为膀胱充盈不佳，则嘱患者继续等待直至膀胱充盈满意。他们还根据某些特殊病人的体位要求，制定特殊的定位装置，如颈部术后活动受限的个体户头颈枕，浅表（如耳廓）肿瘤放疗的软胶泥塑性，这样有效的保证了体位可重复性和患者治疗中的稳定性和舒适性。胸部肿瘤放疗常规采用呼吸门控技术行4DCT扫描……总之，他们对治疗体位的可重复性和准确性的要求可以称得上是精益求精。这些看似简单，但实用有效的定位和标记办法也对我今后更好的开展更为准确的体位控制和特殊病人的治疗提供了参考和学习。
体部纹身为主要特色的体部放疗标记
（3）以Align RT系统为亮点的图像引导治疗及摆位方式
该院根据不同部位肿瘤的动度及放射治疗质控特点，选择采用不同的图像引导治疗方式，如头颈部肿瘤的CT引导，腹盆腔肿瘤的EPID引导，治疗医师需要在首次治疗及每周1-2次亲自参与到放射治疗的在线配准和签字确认，当发现患者肿瘤缩退明显或体表改变较大，体位重复性变差时，会进行及时的重新定位和治疗计划调整，这种在线和离线的自适应放射治疗技术有效地保证了患者的放疗质控。
值得一提的是，在这里我看到了一种面部及体部开放式热塑膜，在治疗中使用Align RT系统进行患者人脸及体表器官识别，用于治疗前摆位和治疗中实时监测，这种图像引导技术称为Surface Guided Radiation Therapy (SGRT)，如果治疗中患者体位变化移动超过0.15mm，系统自动暂停治疗，直到患者体位得到纠正。该技术在欧洲和美国许多中心使用，提高了放疗的体位重复性和治疗精确性。
Align RT人脸识别摆位系统
（4）立体定向放射外科开展情况
访学期间见得较多的立体定向放射治疗主要是一些乳腺癌、肺癌脑转移的放疗，骨转移病灶的单次放疗止痛等，基于非常准确的体位固定和力求完美的放射治疗物理计划，以及在医师、物理师、治疗师共同参与下的颅内寡转移病灶的放射外科治疗在这里已经成为常规，俗话说“艺高人胆大”，在这样多重保障和质控条件下，其颅内转移病灶的放疗剂量常采用单次20-24Gy的放射外科技术，既保证了疗效，也减轻了医疗成本。从另一个层面也减轻了政府的医保支出。
立体定向放射外科治疗肺癌脑寡转移，单次剂量24Gy*1F
（5）规范的诊疗要求和几近完美的放射治疗计划
在提交科室讨论前，已经通过多学科(肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科等)讨论，由专科医师进行了放射治疗适应症的评估，而每一个进行放射治疗的患者，其放射治疗的靶区、放疗的处方及分割剂量、放射治疗期间是否同步化疗等问题，都严格遵照指南、规范和新进展，科室资料室里按不同肿瘤类别和分组，保存有近年内的欧美及意大利国内肿瘤协会及放疗协会制定的指南、解剖及靶区图谱，并装订成册。供各位专科医生平日工作时参考和学习，这对专科医生培养和规范治疗起到了非常重要的作用。他们还通过科室小讲课的形式进行全科学习。对于各种罕见病的靶区勾画和治疗方法，则由上级医生查阅权威杂志发表的指南性论著并打印成册一旦工作中遇到此类疾病，则可有据可依，提高了工作效率的同时，也拓宽了专科医生的知识面。
丰富的指南、图谱及文献供学习及工作参考
放射治疗物理师可谓兢兢业业、追求完美，他们除了需要在定位完成后将多模态（CT、MRI及PET/CT）的影像数据进行融合外，还根据患者的靶区及剂量要求选择合适的治疗计划系统，并认真对待每一个治疗计划，他们对治疗计划的要求用“精雕细琢”来形容毫不为过，他们拥有系统的解剖学治疗和放射物理基础，也能清楚地知晓在某一特定部位的肿瘤计划中怎么合理地取舍和权衡靶区剂量以及不同正常组织保护的利弊要求，也会及时与医师沟通其治疗计划的特殊情况，所以经过“雕琢”的计划在每天早上的晨会上，都达到了近乎100%的通过。他们把每一个计划都当作自己的一件“艺术品”，当然更多的还是他们辛勤细致工作和对每一名患者负责。
3.参加该院临床医疗及教学情况
在Krengli教授要求下，科室每天早上的晨间会议（morning meeting）因为我们的到来由原来的意大利语交流变成了全英文的交流讨论，所以我能有幸比较全面地了解该院放射治疗的整理情况和诊疗细节，晨间会议主要内容是进行新病人的治疗讨论和即将开始治疗的病人的治疗计划审核，以及定期举行的科室讲座，Krengli教授常常会在听完专科医师的汇报后饶有兴致地询问我们医院对该种疾病的治疗情况，并根据我们回答的情况进行点评和讨论。在有低年资专科医师或医学院本科实习生在场的情况下，教授还会结合病例耐心向大家讲授放射治疗的一些基础知识，教授的风趣幽默和严谨治学相得益彰。晨间会议的氛围也会被教授拿捏得松弛有度。
每天早上八点准时开始的晨会（左）
和定期举行的多学科讨论（右）
通过参与患者的放射治疗定位、放射治疗靶区勾画、在线图像引导及门诊病人的访视（包括新病人和随访病人以及治疗中的患者的访视）及多学科讨论等诊疗实践，我更为直观地了解了该院放疗科的日常工作，掌握了欧洲早期乳腺癌保乳术后放疗、前列腺癌根治性放疗、宫颈癌术后及根治性放疗及后装治疗技术等，并在此期间重点跟随头颈专业组的Carla Pisani医师深入学习了欧洲头颈部肿瘤（如胶质瘤、口咽癌、下咽癌、喉癌、皮肤癌、上颌窦癌、唾液腺癌、淋巴瘤）的放射治疗临床实践。
在学习期间，我还参与了许多放疗少见病的治疗，比如中枢神经系统淋巴瘤、肛管癌、脾肿大等疾病的放疗，进一步开拓了眼界，丰富了临床经验。期间，我还有幸用英文向科室同行分享了题为《脾亢进的全脾脏照射》的学习报告，获得Krengli教授及科室老师的好评。
脾亢进的放射治疗学习报告
4.参加学术会议及临床研究
在意大利学习期间，在Krengli教授的帮助下，我还于9月24-25日免费参加了由该院主办的神经肿瘤学术年会，于10月28-29日参加了国际细胞生物与肿瘤诊断与治疗的学术会议。神经肿瘤学术年会上，邀请了来自美国及欧洲多个肿瘤中心在神经肿瘤治疗领域的专家教授，带来了关于神经导航、颅脑功能影像在神经肿瘤外科治疗及放射外科领域的应用，包括颅脑肿瘤术中放疗进展与前沿的讲座、神经肿瘤分子病理分类解读等内容。在10月28-29日举行的国际细胞生物与肿瘤诊断与治疗的学术会议中，聆听了来自欧美肿瘤分子诊断与治疗领域的专家带来的学术讲座，包括恶性肿瘤液态活检与分子诊断，循环肿瘤细胞监测在非小细胞肺癌、卵巢癌诊断与治疗的应用， TP53基因突变与恶性肿瘤预后相关因素研究。通过参会，进一步拓宽了我对神经肿瘤及细胞生物学领域的眼界，提高了对恶性肿瘤从发病、治疗及预后的认识和理解。
参加学术会议留影，右上图左1为Krengli教授，左下图左1为曾到我院神经外科交流、工作的Chrisian Cossandi医师
（三）意大利国家强子治疗中心访学小结
早在诺瓦拉学习期间，我就曾在Krengli教授帮助下参观了位于意大利帕维亚省的国家强子治疗中心。在完成马焦雷慈善大学医院的学习后，经医院及科室领导批准，我申请了到该中心进行为期三个月的访问学习。在该院首席放射肿瘤专家、CNAO医学部主任Francesca valvo教授的安排和该院资深放射肿瘤医师Vitolo Viviana的指导下，我通过参与意大利国家强子（质子及碳离子）治疗的诊疗实践，深入学习和了解意大利恶性肿瘤质子重离子治疗的开展情况，强子治疗的适应症、放疗流程及诊疗规范。通过亲自参与放射治疗靶区设计、放射治疗计划评估和治疗随访，掌握了质子及碳离子治癌的原则、靶区勾画规范及治疗计划评估的策略。提高了肿瘤放射治疗的专业视野，丰富了对质子重离子治疗认识，通过参与该中心一项泪腺腺样囊性癌碳离子治疗的临床研究，加深了对头颈部腺样囊性癌的治疗认识。现将学习体会与收获小结如下。
1. 意大利国家强子治疗中心基本情况
意大利国家强子治疗中心（National Centre for Oncological Hadrontherapy，CNAO）是由意大利卫生部建立的非营利性组织，也是目前世界上六家同时可进行质子和重离子治疗的肿瘤中心之一（这6个中心都有“dual accelerators”双加速器，可以加速质子和碳离子）。 CNAO的历史可以追溯到1991年米兰比可卡大学（Università di Milano Bicocca）的物理与医学应用教授Giampiero TOSI等人提出的一项关于建立强子治疗中心的报告。该中心经历了2002-2004年3年时间的选址、论证和设计，2005-2010年5年的建造及调试，于2010年完成了中心的项目建造，并进行了为期三年的临床实验，于2014年1月开始临床治疗病人。
位于帕维亚的意大利国家强子治疗中心
与光子的调强放射治疗类似，CNAO的强子治疗（hadrontherapy）得以实施也离不开多个系统的保障，包括同步加速器、剂量传输系统Dose Delivery system、扫描磁体系统scanning system、光束监测系统monitor system、患者定位和验证系统、光学跟踪系统Optical tracking sub-system（OTS），治疗计划系统（tps）等。CNAO加速器基于改良版PIMMS制造，包括两个ECR等离子体源，一台GSI设计的7MeV/n喷射直线加速器，一台400MeV/n回旋加速器。CNAO共有3间治疗室，2个水平方向出束，1个水平和垂直方向出束(无旋转机架)。
目前全意大利需要接受放射治疗的患者为17.9万人/年，其中有约7000人需要接受质子治疗，约1000人需要接受碳离子治疗。目前该中心每天的治疗人数为50人左右， 2018年治疗人数为520人，预计2019年将超过600人，使用强子治疗 (Hadrontherapy,包括碳离子和质子)对放射抗性或不能手术的肿瘤，主要包括脑肿瘤、颅底肿瘤和软骨肉瘤、黑色素瘤、鼻窦肿瘤、唾液腺瘤、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、脊索瘤和纤维肉瘤、直肠癌和软组织骨肉瘤等。其中，接受碳离子治疗的病人约为三分之二，该中心首程治疗的病人占比75%。CNAO在颅底及脊柱的脊索瘤、唾液腺腺样囊性癌、躯干肉瘤等恶性肿瘤的治疗疗效处于世界领先水平。
2.质子重离子治癌学习体会
质子重粒子治疗的基本流程与我们熟知的光子治疗基本一致，但由于质子和重离子独特的放射生物及物理学特性，在治疗适应症的把握，对正常组织剂量限值的要求以及计划的评估验证等方面又有其特殊性。
（1）质子及重离子治癌的物理及生物学优势
从放射物理学的角度，质子和重离子都能够在预定的深度释放能量，称为布拉格峰（Braggpeak）。质子重离子束穿过人体内的正常组织到达肿瘤组织瞬间释放巨大剂量，杀灭癌细胞，而在肿瘤组织之后的能量快速跌落到零，实现肿瘤治疗的“定向、定点爆破”，最大程度保护正常器官。笔形束扫描实施的调强粒子治疗 (IMPT)，其有效性及剂量实施的适形性都非常精确，是目前质子、重离子治疗的最佳模式。与质子相比，碳离子的Bragg峰更为尖锐，剂量集中度更高，物理剂量分布更优。
碳离子相对于质子和光子优势在于：更强的放射生物学损伤效应（相对光子，碳离子的相对生物效应（RBE）在 2-3之间或更高，而质子的RBE通常认定为1.1）。碳离子更高的RBE可以直接诱导更为复杂的DNA损伤，这些损伤往往超过了细胞的修复能力，从而产生更强的肿瘤杀伤效果，对抗放射的肿瘤产生更有效的杀灭效应（对乏氧细胞有更强的杀灭效应，固有抗放射的肿瘤细胞能更好的杀灭，对肿瘤干细胞有强大的杀伤能力）；抑制肿瘤细胞浸润和迁徙的能力；碳离子相对于质子放疗和光子放疗的另外一个优势：治疗时间相对短，常规放疗（包括适形和调强放疗）需要5-7周完成，重离子放疗的平均时间仅需2周左右。
不同类型放射线剂量建成比较
（2）治疗适应症的严格把握
CNAO作为一个同时拥有质子和碳离子治疗的中心，主要治疗来自意大利各大肿瘤中心及其他欧洲国家的肿瘤中心介绍的病人，在病人正式到CNAO进行治疗的首次访视前，其当地的肿瘤医师会首先将患者的临床病历资料通过邮件与CNAO的医师进行交流，如果经初步判断其具有进行质子重离子治疗的适应征，才会准许他们预约CNAO的首次访视门诊。如果在这个过程或者在门诊访视时了解到其不符合质子或碳离子治疗的指征，如已经广泛远处转移，局部治疗不能带来获益，或有手术治疗指征而不愿手术治疗，亦或者患者可以进行光子治疗即达到预期治疗效果，质子、重离子治疗在肿瘤控制和正常组织保护上对该患者并无确切的可能获益，则会通过邮件或者首次门诊访视时告知患者不能进行质子、重离子的治疗，而病人也会非常乐意接受医师的建议和意见进行其他治疗；对于尚有争议或疑难的病例（如多次复发、多程放疗的患者），他们会提交每周五中午举行的讨论会进行讨论。CNAO根据世界各大质子重离子治疗中心的经验和临床研究的结果，制定了关于质子重离子治疗的适应症和放疗处方，正常组织剂量限制等的规定，这为低年资的医师学习和临床工作提供了很好的参考，我在访学期间，也试着将其翻译成中文，希望能为今后的临床工作提供帮助。
每周五定期进行的病例讨论，放疗剂量规定及正常组织限制
（3）治疗体位固定的个体化设计与治疗中的监控
质子重离子治疗往往单次剂量较大（尤其是重离子），由于其独特的放射物理学和放射生物学优势，也给患者的体位固定的准确性和治疗摆位的可重复性提出了更为严格的要求。CNAO的日常工作中，会轮流分派医师到模具室/CT扫描室参与患者的模具制作，并由医师根据病变情况确定中心点，了解患者治疗体膜的贴合情况，患者在治疗床上的耐受情况等。特殊部位的肿瘤，需要进行不同体位的定位并比较哪一种体位能提供更好的体位控制和兼顾放射治疗的设野和计划设计，由于CNAO的治疗机架不能旋转，所以这里的医师、物理师及技师都会参与到不同体位下治疗计划的选择和论证中，如胰腺癌的治疗往往会分别进行仰卧位和俯卧位的制模、定位及计划，并进行四维CT扫描，以比较何种情况下能得到最大的正常组织保护和靶区剂量覆盖的最优化，又如对复发肿瘤的二程放疗，需要将患者既往治疗计划数据导入新的定位CT，并将新的治疗计划与既往计划进行融合，以有效避开治疗热点，最大程度保护正常组织。
a-b 复发鼻咽腺样囊性癌讨论及计划融合
c-d 胰腺癌放射治疗计划论证与摆位
同时，在放疗期间，主管医师每周会将在线CT与计划CT进行对比，如果发现患者治疗后肿瘤消退明显、患者体位前后差异较大，则会加急给该患者进行重新定位和计划，以保证患者能接受最为准确的治疗。
（4） 规律的随访和病案信息管理
CNAO建立了长期、有效的随访机制，随访工作也是临床医师工作的主要内容之一，一般来说一个医师每周会有2-3个下午时间在门诊进行老病人的随访（初诊病人的评估都是安排在上午的门诊），随访前，医学秘书会把该病历检查提前复印备案，把该拷贝的影像数据拷贝到电脑，在随访中，会调阅患者最初的病历资料以及治疗计划和治疗后的随访经过，CNAO从2014年开始营业到现在五年多时间所有患者的病历资料（包括放疗计划）都能在他们的任意一台电脑上调阅（不得不佩服他们信息系统的有力支撑和强大的内存），这极大的方便了病史资料的查阅和门诊时对患者既往治疗情况的追溯。
另外，所有随访的病人都能把自己的影像光盘、院外检查就诊报告保存得完好无损，整理得井井有条，随访患者的院外检查光盘也能在任意一台电脑上进行读取。CNAO的病历书写都是按照疾病的时间轴，非常清晰明了记录客观的检查、治疗情况，以及从治疗结束到末次随访的情况，每一次复查随访时，只需把本次评估的肿瘤情况及治疗并发症情况记录上去，就完整的记录了患者从发病、治疗到随访的所有经过。针对不同部位不同类型的肿瘤，CNAO制定了其对肿瘤及治疗毒性评价的专门的随访量表，在随访时医师会把相应信息填写完善，随后医学秘书会将随访情况录入数据库。经过这样完善的随访和记录的随访数据，真实、可信、可追溯。
（5）肿瘤质子、重离子治疗的发展趋势与应用前景
近年来，质子、重离子治疗的热度在不断升级，世界范围内在建和拟建的质子、重离子中心呈快速增长，这是因为质子及重离子（尤其是碳离子）在复发肿瘤、临近危机器官的肿瘤、放射不敏感的实体肿瘤的治疗方面有其独特的优势。这两把利剑，可以实现放射治疗学家一直梦求的把放射线变成一把锋利而不见血的“刀”的梦想。质子重离子治疗的出现确实解决了许多光子治疗不能达到的瓶颈问题，给越来越多的肿瘤患者带来了福音。可以设想，和调强放射治疗对放射治疗带来的革命一样，在不久的将来，质子重离子治疗将成为放射治疗的一个重要的着力点，成为光子治疗的一个重要的补充。
全球质子-重离子双子治疗中心分布情况
但是，我们也应该理性看待目前的这种“质子重离子热”，一要认识到质子治疗的优势在于其物理学Bragg峰的剂量分布优势，其放射生物学优势仅为光子的1.1倍，在现代光子放射治疗技术的迅猛发展下，可能质子治疗的这种优势会被弱化；另外重离子放射治疗在其剂量跌落的最后存在一个相对长的“拖尾”，所以对放射治疗的适应症提出更高要求，换句话说，不是说质子重离子治疗有多么“高大上”，好刀要用到刀刃上。其二，放射治疗的设备配置与区域人口、肿瘤发病谱相关，以意大利为例，意大利人口约为600万，年需要接受放射治疗的病人为17.9万人，其中，适合行碳离子治疗的病人为1000（约为光子治疗人数的5%）人，而适合行质子治疗为7000人，为碳离子7倍（理想状态为每100万人口配置一台质子治疗）。诚然，按照这个数据，目前我们还有太大的缺口。
（6）参加该院临床医疗、教学、科研等
访学期间，我全程参与了该院放射治疗的临床医疗实践，在该中心Vitolo Viviana医师的引导下，进行放射治疗的靶区勾画、计划设计和评估。通过跟随Vitolo Viviana一起参加门诊（初诊门诊及复查随访门诊），对质子重离子治疗适应症的理解有更为理性的认识。通过参加每周五进行的病历讨论，丰富了质子重离子对于疑难（特殊病理、特殊解剖、特殊治疗及体位要求）肿瘤治疗的认识。除了对常见的脊索瘤、软组织肉瘤、头颈部腺样囊性癌、前列腺癌，胰腺癌、肝癌等恶性肿瘤的强子治疗有全面的了解，还有机会见识了脉络膜瘤、鼻咽唾液腺来源腺样囊性癌、大脑链脑膜瘤等少见肿瘤的质子重离子治疗。
视网膜黑色素瘤质子治疗
值得一提的是，在学习期间，我有幸在Vitolo Viviana的指导下，获准进行了该中心碳离子治疗泪腺腺样囊性癌的回顾性研究工作。刚到CNAO不久，Vitolo Viviana医师就给我几篇关于泪腺腺样囊性癌重离子治疗的文献让我学习后向科室做汇报，我在学习报告中也顺便向CNAO同行介绍了我们医院和放疗科的情况。并着手进行病历回顾的准备工作。经过回顾及文献学习，我了解到泪腺腺样囊性癌是一种发病率较低的头颈部恶性肿瘤，年发病率为每百万人口0.08-0.16人。截止2017年3月，CNAO共收治8例行碳离子治疗的泪腺ACC患者，都是行眼球保护的手术后进行碳离子治疗，并且碳离子治疗的剂量和处方都是惊人的一致，都是68.GyE/16F, 经过34个月的中位随访，该8例患者截至目前有2例死亡，3年的总体生存和局部控制率为88%和50%。在我结束学习之际，还向CNAO的同行汇报了该研究的结果，目前该回顾性研究的论文初稿已经撰写完毕，正在与Vitolo Viviana医师进行后期的修改及润色。
研究汇报及与CNAO同事合影，图1左5 为Francesca valvo教授
（7）协调及陪同我院领导参观意大利强子治疗中心
访学期间，我院独晓副院长于2019年1月24日代表我院到访意大利国家强子治疗中心。该中心首席放射肿瘤专家Francesca valvo，物理室主任Mario Ciocca教授热情接待了独院长的访问。独院长此行对该中心进行了深度细致的了解，并参观了该中心的同步加速器，对该中心的发展与运行情况有了较全面的认识，独晓副院长一行还就我院与CNAO进一步加强人才培训的合作和学术交流往来达成一致意见和友好联系。
独晓副院长访问CNAO
