在医院和科室领导的关怀下，省卫计委及国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）的协调和帮助下，得以在意大利锡耶纳大学医院进行为期三个月的学习。结合所见所闻，总结收获如下：

意大利医疗概况

意大利国土面积30余万平方公里，人口6000余万，人口密度与我国山西省相当。在WHO 191个成员国中，意大利综合卫生指标排名第二，仅次于法国；人均期望寿命女性86岁左右，男性82岁左右。由于区域医疗的服务质量可以影响政治稳定，因此卫生服务是行政工作的重要部分。意大利全民实现免费医疗，按家庭医生、三级医院分级为国民提供医疗服务。患者按照医疗分级体系及临床路径就诊；国家及政府机构按照病种打包费用标准（区别于国内的单病种）拨付给医院患者的就诊费用。意大利公民出生后就会办理一张医疗信息卡，一生的依医疗信息均可被医疗机构和患者自己获取。医院负责为患者提供服务并保持收支平衡。患者有权自由选择医院，若患者在属地外区域就诊，由属地政府负责将费用转到患者就诊医院。医院除承担患者的治疗费用以外，还需要给患者提供饮食等生活相关服务；患者住院期间无需家属陪伴及照顾其生活起居。意大利医院有私立公立之分，但是患者无论到那种性质的医院就诊均不付费，由政府拨付患者的就诊费用，属于政府向私立医院为公民购买医疗服务。特斯卡纳大区卫生综合指标在意大利排名第一。为此，国家卫计委和特斯卡纳大区签署了合作交流协议，派送了大量中国医生前往该区学习。

锡耶纳大学医院简介

因在意大利大学和医院无隶属关系，有三级医院所在地的大学才可以办医学专业，三级医院及大学均隶属于当地政府机构，故只能称为大学医院，不能称为附属医院。特斯卡纳大区共有三家综合性的三级医院（相当于国内区域性的综合性三甲医院），锡耶纳大学医院为其中之一。锡耶纳大学医院为公立医院，始建于1070年，为世界上最古老的医院之一，从1970年代逐渐迁到现址，原址作为博物馆仍在使用，目前职工两千余名，床位合计800张左右，年门诊量300万左右，手术量3万台/年左右。医院坐落在一座小山丘上、周围环境优美、交通便捷，在医院的主楼上美丽的特斯卡纳地貌尽收眼底。尽管意大利医院无科研要求，但是该院半数以上医务人员承担有科研项目，在新英格兰杂志、JCO等著名杂志上时有文章发表；发表文章以临床内容为主。医院有多名医生担任欧盟甚至世界相关专业协会的主席，诸如眼科、牙科、耳神经外科等。专业相关的耳神经及侧颅底外科为意大利该领域唯一的专科（前主任Franco教授曾担任欧盟主席），颌面外科主任Gernnaro教授的超显微外科技术领先世界水平（意大利唯一一位）。锡耶纳大学医院的科室分布有别于国内，多数外科科室隶属神经及神经官能科，为一个大科；该科又分多个小科室。耳鼻喉及相关科室分为耳鼻喉、耳神经及侧颅底外科等多个unit。欧洲甚至世界范围内有影响力的学科有心脏外科（完成心脏移植手术逾200台）、肿瘤免疫治疗科、口腔科、耳神经及颅底外科。

医院的人文情怀：

意大利医院非常重视人文关怀，处处以方便人着眼。在硬件设施方面：医院的建筑以不同的颜色进行标注，引导线和大楼的颜色一致，便于人们识别；医院入口设有类似国内的导诊台，但是导诊台的工作人员处除了提供给患者医疗相关信息服务外，尚给患者提供叫车、预订住宿等社会服务，同时医院常年有志愿者帮助患者及家属；儿童病房墙壁均为卡通画，且配有玩乐区及小型电影院；设备上，从直升机到微小的钻头最大限度的满足医疗需要；除了医疗相关设备的配置，多数工作区及病房配有自动兜售机，可以购买零食及饮品，甚至咖啡；患者出院后需要治疗的，由医院安排转诊，需要服药的，患者可以按照处方及自身的便利，要求将药物配置到就近的药房。除了良好的硬件设施，意大利医疗教育重视人文关怀，注重医患沟通；开设医疗人文关怀课程，甚至在意进修的中国医生也作为了必须课之一。医院对肿瘤或者重疾患者配有心理辅导医生。除了政府提供的医疗服务，多种社会组织成立志愿者协会帮助患者进行心理辅导、情绪释放、回归社会的培训。托斯卡纳大区还对一些肿瘤患者开设了烹饪、绘画、化妆等课程，帮助患者重塑信心，配合治疗，释放压力，并发表了相应的学术论文。除此之外，意大利整体对儿童的关爱令人动容；除了必要的硬件配置，意大利儿童住院期间法律规定父母需要带薪全程陪同；手术患儿，医院允许父母将患儿送至手术室，并陪同至诱导麻醉开始；患者在住院期间若病情许可，医院需要聘请有资质的教师为患儿提供教学服务。除了政府的规定外，多种社会组织为患儿就诊提供方便。例如为了方便重症患儿的母亲，锡耶纳大学医院通过社会化力量，还成立了重症患儿妈妈之家，为重症患儿的母亲提供免费食宿（房间环境优美，功能齐全，还配有会客室、倾诉间）。当然医院在最大化的保障患者权益，关怀服务患者的同时；也重视对医务人员的关爱。医院在设施、制度等方面方便医务人员的工作和生活，保障其权益；承认医务人员都可能会犯错误，最大限度的通过制度设计和管理以避免错误。例如：在病历附有体温观察表，在不同的体温写明了处理的方法；护士按照体温进行操作，并在操作项目栏画×；这样便于护士操作，也于责任的划分。再如，抽血前病人的检查项目会显示在平板在电脑上显示需要抽的标本及所需要的试管颜色，抽血后将试管置入确认设备会再次确认是否正确。

学习安排

在此次学习过程中，锡耶纳大学医院为中国学员从学习到生活做了精心的安排；配置的多位工作人员极大的方便了我们的学习和生活。在学习上，除了手术和病房的参观学习，医院为我们提供了大量的讲座，其中部分为公共课程，部分为专业相关。这些课程先根据专业初步进行了安排，并经个人确认。课程覆盖意大利的医疗体系、管理及运营、医学教育、医疗的人文关怀及各个亚专业相关内容。同时院方根据专业不同，还组织学员到一二级医院、药房、达芬奇机器人培训中心（二级医院），中医诊所、儿童医院等地参观，极大的丰富了学员的视野、加深了对意大利医疗体系的了解。中国学员的到来，也受到锡耶纳当地政府的重视，锡耶纳市旅游局局长受市长委托接见了到访学员，并破例让学员参观了有几百年历史的市长办公室；作为文化交流的一部分当地政府还组织到访学员参观了不对公众开放的世界上最古老的银行----牧山银行。在业务交流中，临行前颌面外科主任邀请我对我们的业务进行了介绍。通过业务介绍及疑难病例的展示后，赢得了意大利同行的认可；谦和的颌面外科主任Gennano教授表示：we are small unit，并希望有条件派年轻医生到中国交流学习。

肿瘤诊疗体系

意大利政府有完善的肿瘤诊疗体系及管理制度，其主要体现在：肿瘤高危人群预防、肿瘤患者登记系统、MDT（意大利简称为GOM）、随访制度及卫生经济评估。以托斯卡纳大区为例，其肿瘤登记系统始于1998年。设有肿瘤专业的医院，必须成立MDT小组，一般每周一次会议。其在循证医学的基础上提供个性化治疗方案。治疗方案的官方指导方案有：ITT指南、NCCN指南等。进行肿瘤治疗的医师也有严格的准入制度，及必须完成的量化指标。如结肠癌MDT小组至少需要包括：病理科医师、外科医师、放疗师、放疗医师、肿瘤内科医师、造瘘口治疗师及护士的参与。一般从诊断到治疗需要至少4周时间。参与的医师也必须达到相应的量化指标，如乳腺癌MDT成员要求如下：放疗医师需要花费至少30%的时间在乳腺的影像上，且必须有1000例以上的影像图片阅片经验；外科医生至少每年50%时间在花费在乳腺疾病，至少进行50例新发乳腺癌的手术；病理科医师至少两名，必须每年有诊断超过50例原发乳腺癌的经历。

专业相关

锡耶纳大学医院与我们头颈外科相关专业有耳鼻喉科，颌面外科，耳神经及颅底外科及血管外科。耳鼻喉从事的专业与国内大同小异；颌面外科除传统的业务范围外，还从事超显微吻合、外鼻整形、颌面部整形的相关业务；血管外科从事颈部血管疾病的处理。从总体来讲，意大利医院的执业范围没有国内的严格限制，医生执业范围相关宽泛；医护人员认真负责、注重人文沟通、手术操作精细；医院以制度化管理为主，注重人文关怀，按需配置人员及设备，设备精良；病房经改革后按护理分级配置，而非国内的按照科室设置，床位实行动态管理。手术室将门诊、储物区、手术室、医护生活区整合在一起，方便医护人员及患者就诊。由于经济水平和生活习惯的差异，该医院收治的患者与国内有所差异，耳科方面的患者主要为听力损失，很少有慢性化脓性中耳炎等疾病，人工耳蜗植入以老年为主；鼻科以鼻中隔偏曲、鼻窦炎为主；其余与国内差异不大。颌面外科以鼻整形、颌面整形，以及淋巴水肿手术较多。

从手术操作的整体印象来看，意大利医生手术操作速度慢，但是极为仔细，出血少，极少有患者需要输血；器械方便精美，配置的现代化设备较多，医疗资源的配置按需配置，医生工作量相对较少。患者术后不需要常规监护，多数术后下午就可以下床活动。耳科方面：主要的手术有镫骨切除、人工听骨链重建、人工耳蜗植入、鼓室成型等。鼻科方面，可能因为西方人鼻腔宽大，故鼻中隔手术较少使用内窥镜，在直视下完成较多，术后常将鼻中隔软骨矫形后回纳并用缝线贯穿缝合，开放鼻窦不常规切除钩突；下鼻甲切除在粘膜下完成，以利于最大限度的保留鼻粘膜。头颈及扁桃体方面：双极及电刀使用较多，出血少，术野清晰，操作仔细。

三个月的学习是短暂的，但是短暂的学习经历极大的丰富了我的国际视野，意大利同行严谨认真的工作作风、满满是爱的人文情怀、追究极致的手术风格、领先的医疗技术水平以及和谐的工作环境给我留下了深刻的影响；必将对我今后的工作产生重大影响。

打算及建议

从专业技术方面来看：有部分技术是我院、甚至是国内尚未开展或者尚不成熟的技术，主要有：超显微淋巴静脉吻合术（全世界范围内仅有意大利和日本的两位教授在开展；进行设备配置和强化训练后有开展的可能）；鼻科整形技术（国内尚处于起步阶段，通过学习，了解了一些我们不太常用的美容手术径路和切口，有利于以后的面部手术的微创和美容）；BAHA植入（省内尚未开展，需要配置设备可以开展）；切割吻合器切除吻合下咽技术（我院尚未开展，目前的条件可以在我院开展）；颞肌瓣修复眼睑背阔肌瓣重建面瘫手术（我院有条件开展）等。

从康复的角度来看，一些肿瘤患者时候致残、功能欠缺。我们可以成立康复小组，吸纳相关专业的人员，帮助患者制定康复训练的方案，并训练患者康复。要从大医疗着眼，不仅要致力于把患者的疾病治好，还要着眼于让患者能够回归社会，更好的生活。

从人文关怀方面：我们尚可以开展的工作有，除了传统的肿瘤治疗手段，可以开展一些人文课程，帮助患者建立信心，重塑社会角色，如：小丑医生、艺术治疗等；不仅有重要的临床价值，也具有重要的科研价值。同时还可以通过社会工作促进国内的志愿者工作；这具有很好的社会效益和应用前景。另外我们可以开展研究，调查肿瘤患者及家属的期望、搞清楚患者及家属的需要，方便我们更好的开展以后的工作。

从手术室和医院的一些配置来看：虽然大型设备投资高，但是我们可以配置一些比较便宜的设备及手术器械，方便工作，诸如病人转运器、麻醉插管防护垫、鼻内镜镜头清洗盒；同时可以在楼层或者手术室等候区安置自动售货机，既方便患者和工作人员，也具有经济效益。医疗区域的配置以后也可以参照意大利的医院设计，门诊、手术、检查等区域整个到一起，这样方便患者、也方便工作人员。

从医疗体系来看，整个医疗卫生体系的健全、制度的完善、医保的覆盖；对于我们国家来讲，还有很长的路要走。国家整个医疗卫生体系的完善需要点滴做起，大家共同参与，形成我为人人、人人为我的良性循环，才能做好长远的工作。但是我们可以从肿瘤的防治体系入手，通过自身的努力，逐步完善肿瘤患者的登记、治疗、随访体系，特别是现在短板：随访。

从管理的角度来看，制度的制定和流程的设计上，尽量细化、量化、简化，最大程度的从制度和流程上减轻人员负担、节省人力成本，从思想上关爱医务人员。以体温为例：意大利的体温记录仅一张纸，但是有处理的流程，工作人员只需要按照记录单上的项目执行，并画“×”；这样处理方面，新生也易于进入状态，同时也为纠纷的问责提供了依据。

从科研合作的角度来看，欧盟有相当的科研项目需要发展中国家的参与，我们可以通过协作提升我们的科研能力和国际影响力；临行前与颌面外科初步达成意向，条件成熟可以合作申请相关的课题。

作者：刘吉峰