慢病管理专业工作室立足院内肿瘤慢病患者开展全周期管理服务：对肿瘤患者进行个案资料的收集，登记肿瘤患者基线数据，纵向追踪患者全疾病周期诊疗护理、跟踪随访及结局转归真实世界数据，建立肿瘤患者专病随访数据库，为肿瘤慢病防控提供客观数据支持；搭建多载体、智能化护理平台，探索和完善远程专科护理门诊会诊平台、专科网约护士管理平台、肿瘤患者科普教育平台，开启肿瘤患者“医院-社区-家庭”全程照护绿色通道。

一、慢病管理专业工作室负责人简介

江庆华，主任护师 电子科技大学/成都医学院护理硕士研究生导师

四川省肿瘤医院放疗科（放疗中心）科护士长

四川省护理学会第十届理事会副理事长

中华护理学会管理专委会委员

中华医学会肿瘤放射治疗专委会护理学组副组长

西部放疗协会放射肿瘤护理专委会主任委员

四川省护理学会管理专委会副主任委员

四川省护理学会耳鼻喉专委会副主任委员

四川省预防医学会肿瘤营养治疗与预防分会秘书长

长期从事肿瘤临床护理、教学、管理工作，擅长肿瘤放化疗患者症状护理、血管通路建立与管理、并发症的处理，熟悉肿瘤营养诊断与治疗，并致力于放疗患者规范化营养治疗的临床应应用与推广。近年来主编或参编《肿瘤护理应知应会》《肿瘤放射治疗护理实践》《肿瘤放射治疗营养学》等专著8部；作为副主编、编委撰写专家共识、指南3项：《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-整合护理》《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-营养疗法》；作为第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中SCI 5篇；主持省厅级课题3项、负责放疗护理相关国家级、省级继续教育项目各1项；荣获四川省人民政府科技进步三等奖 、四川省医学会科技进步一等奖、三等奖。

二、慢病管理专业工作室工作开展情况

（一）服务对象、主要形式与内容

1.服务对象：发病率高、治疗过程复杂、治疗效果好的恶性肿瘤，包括：乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、肠癌等。

2.服务形式：单癌种个案全程管理，肿瘤患者健康档案建立与管理；肿瘤防治科普（线上线下）；肿瘤随访（家庭访视、电话+微信追踪）；医联体单位和社区医疗机构双向转诊，健全治疗-康复-长期护理服务。

3.服务内容：包括“收案、评估、计划、实施、追踪、检测和效果反馈”八步骤，于治疗后7-14天、治疗后2个月、治疗6个月、治疗后1年访视，持续1-2年，分为“健康管理和生存管理”两个阶段；提供就医指导、信息支持、协调沟通、健康教育和治疗预后相关服务；建立包括患者个人、健康状态、疾病、治疗服务、疾病复查指标和结局在内的个人信息档案。

（二）管理模式

慢病管理团队现有医护技核心成员16名，其中正高职称3名，副高职称4名，中级职称5名，硕士生导师3名，博士2名，硕士3名；个案管理师14名。

1.慢病个案管理模式

构建肿瘤慢病个案管理工作模式，明晰工作流程及制度职责，在实践中逐步确定个案管理师资质及核心能力要求。4年来，拓展个案管理病种范围，稳步开展个案管理工作，现有鼻咽癌收案1300余例，乳腺癌700余例，肺癌1400余例，开展胸部肿瘤放疗患者全程营养管理累计约1400例。肿瘤慢病个案管理减少肿瘤慢病患者出院后“失医”状态，提高慢病患者管理服务质量。基于个案管理的慢病管理服务开展率达70%以上，日均服务肿瘤慢病患者1000余人次。

2.慢病综合管理模式

（1）医、药、技、护联合疼痛治疗模式

针对肿瘤患者突出的疼痛问题，慢病专业工作室联合肿瘤专业工作室，共同组建了医、药、技、护联合疼痛治疗模式，将疼痛管理作为患者的第五大生命体征实施全院肿瘤患者的癌痛筛查；开展难治性疼痛静脉/皮下PCA技术，患者对镇痛效果满意度高度认可，95%的患者自诉生活质量明显提高。院内难治性癌痛会诊率明显增加。

（2）医、药、护联合营养治疗护理模式

慢病专业工作室立足与肿瘤患者的“慢性、长期”的特点，同营养专业工作室共同组建MDT团队，对肿瘤患者开展住院-社区-居家全程的营养筛查、评估、干预和康复指导。组织开展疑难病例营养MDT工作，每周定期进行院内营养MDT及院外远程MDT，为营养不良的肿瘤患者制定了个体化、规范化和切实可行的营养治疗方案。

（3）慢病延续性护理模式

①开展宫颈癌阴道冲洗品质改善项目“芙蓉私语”，对宫颈癌放疗患者进行放化疗健康教育、饮食教育、阴道冲洗及出院健康教育；针对大众女性进行宫颈癌预防的科普讲座、健康咨询、义诊等，累计参与人数约600人；开展宫颈癌康复功能锻炼，凯格尔运动，累计参与患者人数约800人。

②日间化疗居家用药安全管理:制定、优化日间化疗流程；设计制作多种健康教育手册、卡片，多途径健康宣教，保证患者居家用药安全；建立医护患微信联系，专人解答居家用药疑问。

③构建居家癌症患者症状管理平台，该平台设置了科普教育版块，患者及家属注册登录平台后可以免费了解肿瘤防治相关的知识。

④肠造口居家护理微信咨询平台：2021年共纳入119名造口患者，咨询信息累计5600余次，解决了造口患者居家护理的常见问题，解决了部分造口患者居家护理的咨询问题。

⑤基于门诊放疗患者占比达70-80%，开展门诊放疗全程管理服务。年服务患者5万余人次，为围放疗期患者提供护理问诊服务，涵盖健康教育，放疗前、中、后专科指导，解决了门诊放疗护理的常见问题。

（三）科普助力，开展多媒介多形式肿瘤患者健康教育

采用线上云端、科普讲座、线下义诊等手段，从肿瘤的预防、治疗和康复三大层面进行集系统性、导向性、专科性、趣味性强的肿瘤科普教育。

制作放化疗专科教育纸质版材料、放化疗健康教育视频、微信公众号等，定期推送放化疗健康教育知识、营养知识、功能锻炼相关知识等，帮助肿瘤患者获得更多的肿瘤治疗及护理进展及相关知识。强化工作室内部、交叉及全院培训提升核心能力