本人有幸获得日中医学会第40期笹川医学奖学金项目（共同研究型）资助，并得到医院及科室领导的大力支持，于2018年7月至12月在日本国立癌症研究中心东病院进行为期半年的科研及临床观摩。

【活动名称】

日中医学会第40期笹川医学奖学金项目（共同研究型）

【活动地点】

日本国立癌症研究中心东病院（National Cancer Center Hospital East， NCCHE）

【活动时间】

2018年7月1日至2018年12月31日

【主要内容】

（一）日本国立癌症研究中心东病院及胃外科简介

1.日本国立癌症研究中心及东病院概况

日本国立癌症研究中心（National Cancer Center Japan, NCCJ）成立于1962年，是日本癌症科学研究与临床医疗的主导力量之一，目前拥有两个院区：中央病院和东病院。东病院（Hospital East, NCCHE）是为缓解医疗资源不足而于1992年新建的院区，位于千叶县柏市，距离东京市区约三十公里，有400张普通病床和25个姑息治疗病房。医院环境优美，位于柏之叶公园旁边，毗邻东京大学柏校区。

左上：医院正门；右上：院内环境

左下：院外的柏之叶公园与东京大学柏校区；右下：姑息病房

东病院并非是对中央病院的简单“复制”或从属，而是有自己独立的地位和特色——质子治疗与腔镜手术。东病院外科十分强调“勇于创新，敢于用新”，其手术中心所在建筑的名称——NEXT栋就淋漓尽致地体现了这一特色。一方面，医院与多家机构成立了合作研发中心，进行手术设备与器械的改进和研发；另一方面，凡是可以应用腔镜的科室，都以腔镜手术为主，腔镜的应用范围不断拓展。此外，东病院各科室并没有固定的病房和床位，多个科室共享一个病房，而每个科室的病人分散在多个病区，这对病房和病人的管理是巨大的挑战，但却能最大效率地发挥每个病床的作用。我想这些对我院天府院区的建设有一定借鉴意义。

左上：医院与多家机构成立的合作研发中心；右上：手术室布局，均有手术录像系统

左下：术中内镜系统；右下：机器人手术系统

2.胃外科及木下敬宏科长简介

东病院胃外科以胃癌的腹腔镜手术著称于世，仅有三名正式员工，但一般都有四至六名培训医师在科，有的是胃外科专科培训医师，有的是结直肠外科、肝胆胰外科等的轮转医师。胃外科一般有8-12名患者在院，分散在主楼七楼及八楼的四个病房；每周完成腹腔镜胃手术5-8台，包括少部分探查分期手术和胃肠间质瘤手术。除了日常诊疗工作，胃外科还开展众多临床科研工作，牵头或参与日本国内及国际的多项多中心临床试验。

胃外科科长木下敬宏（TakahiroKinoshita）医师是国际知名的胃癌腹腔镜外科专家。近年来，木下科长每年都会不辞辛劳多次来中国进行学术交流，传经送宝，对我国胃外科，尤其是腹腔镜胃外科的发展做出了巨大的贡献。同时，每年有大量来自世界各地的外科医师慕名前来观摩学习。

上：NCCHE胃外科成员

左下：与NCCHE胃外科正式员工；右下：参与腹腔镜手术

（二）胃外科日常诊疗活动

每天7:45分在木下科长带领下进行查房，主要是询问患者的感受，并对患者给予安抚和鼓励，但并不会在床旁或病房内讨论病情及诊疗方案，因为在全科查房前，各管床医师就已经查看过主管的病人，若患者病情危重或诊疗存在困难，全科就会在护士站及时讨论。

每周二查房前与肿瘤内科医师进行多学科讨论，主要是讨论进展期胃癌患者的诊疗方案：是否行新辅助化疗？是否适合参加临床试验？每周三查房后进行全科术前讨论，安排下一周的手术。周五查房后常常进行科内文献学习，医师们轮流对近期重要的临床试验结果进行解读，然后全体讨论文献设计的问题。

大多数患者的诊疗过程都能按统一的临床路径进行，一般在术前1-2天入院，术后第1天拔除胃管并开始饮水、第3天开始流质饮食、拔除引流管、第5天开始软食、7-10天出院，这体现了十分高超的临床水平。

（三）临床科研

按日中医学会笹川医学奖学金项目要求，此次访学最重要的是与日方开展共同科研活动，木下医师十分慷慨地提供了临床数据供科研活动的开展。目前，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction , AEG）的发病率有逐渐升高的趋势，因解剖部位特殊，AEG的外科治疗面临巨大的挑战，而腹腔镜胃手术的不断发展与成熟为AEG外科治疗提供了新的契机，腹腔镜能为下纵隔淋巴结的清扫提供广阔而清晰的视野。因此，此次研究我们将重点放在了腹腔镜经食管裂孔手术治疗AEG的安全性、近期及远期疗效。我们的研究发现腹腔镜经食管裂孔手术不仅安全可行，而且在下纵隔淋巴结的清扫方面具有优势，可能带来潜在的生存获益，有必要开展前瞻性的临床研究，为下一步临床研究指明了方向并打下了坚实基础。

（四）学术活动与国际交流

⒈日中医学会活动：①2018年9月27日东京日本财团总部参加“日中笹川医学奖学金制度第40期（共同研究型）研究者集会”，并就参与的研究项目进行了汇报；②2018年9月30日参加了“笹川医学奖学金进修生同学会日本支部第1回全国纪念学术总会”。

左：日中笹川医学奖学金制度第40期（共同研究型）研究者集会

右：笹川医学奖学金进修生同学会日本支部第1回全国纪念学术总会

⒉区域学术会议：①2018年7月21日千叶县浦安市：Lap-Gastrectomy Academy in Tokyo Bay；②2018年9月24日千叶县柏市：EGJ Surgical Academy；③2018年10月6日东京都：第34回関東腹腔鏡下胃切除研究会。

左：Lap-Gastrectomy Academy in Tokyo Bay；右：EGJ Surgical Academy

⒊与世界各地来访医师的交流：与来自西班牙、俄罗斯、美国、阿根廷、印度、以色列、越南等国家的访学医师交流，对世界多个国家的胃癌的发病、诊疗等获得了概括性认识。

左：与印度访问医生交流；右：与以色列访问医生交流

【主要学习体会】

（一）中日胃癌诊治模式差异巨大

尽管中日两国都是胃癌高发国家，但是由于经济社会发展程度不同，两国胃癌的疾病状态和诊治模式存在巨大差别。日本实施了全民胃癌筛查计划，因此早期诊断率较高，而中晚期疾病占少部分，同时医保保障水平较高，患者依从性较高。而我国患者就诊时大多数已处于中晚期，治疗难度大、效果不佳，长期生存率处于较低水平。因此，如何提高早期诊断率是我们提高胃癌治疗效果最重要的途径。

我科与NCCHE胃外科胃癌患者分期与总生存时间比较

（二）日本胃癌外科手术的特色

通过大量观摩或参与手术，并数次参加学术会议，我对日本胃癌外科手术有如下几点较为深刻的体会：①标准化、程序化：日本胃癌治疗指南对每组淋巴结的定义、解剖定位十分明确，每种术式的胃切除及淋巴结清扫的范围均有严格界定，在手术中日本外科医师都能严格遵守，不会随意扩大或缩小手术范围，做到恰到好处。同时，一个科室内的手术流程是统一，每一个手术步骤都在长期实践中不断优化改进，手术质量较为均质化。②解剖精细（精准细致precise＆meticulous）、操作轻柔（轻巧温柔soft＆tender）: 通过血管三维成像，术前准确了解脾脏血管走形及分支情况，术中在图像引导下精确进行脾脏血管周围及脾门部的淋巴结清扫，避免血管损伤，减少出血量。在超声刀的使用上，采取“尖端操作，少夹持、短激发”的方法进行精细解剖，避免热损伤。术中巧用各种悬吊技术、小纱球推举、轻柔按压技术等，避免不必要的牵拉或暴力操作。另一方面，通过日本全国范围的多中心随机对照研究逐渐否定了传统的脾切除、网膜囊切除等，缩小了手术范围。通过精准的解剖、轻柔的操作减少手术创伤及并发症率，提高手术治疗的效果。③质量与安全并重: 通过术中内镜对病变进行精确定位，保证手术切缘；而对特殊部位的粘膜下病变（主要是胃肠间质瘤GIST），通过腹腔镜-内镜联合手术（Laparoscopy Endoscopy Conbined Surgery, LECS）保护重要解剖结构的功能。对吻合口进行必要的加强缝合、安置胃管进行充气试验、安置引流管监测引流液淀粉酶等，并不单纯把手术安全寄托在现代化的外科器械身上。④遵循指南，但不囿于指南：临床指南是目前临床实践的基本准则，但现有指南能解决的临床问题十分有限，还存在大量指南尚未明确的问题，就需要我们在遵循指南的同时也能跳出指南的束缚，创造性地解决各种临床问题。

（三）胃癌外科医师的培训

日本胃癌外科医师的培训是一个十分漫长的过程，一般要通过长期的循序渐进的基础培训和专科培训。一般取得胃癌腹腔镜外科医师认证资格已经是医学院毕业十多年以上。在一次关于胃癌腹腔镜外科医师资格认证交流会上，其中一名胃外科医师报告其为取得认证，在NCCHE专门参加了五年时间的培训。 当然，指导医师也十分重视“手把手的师徒”教学，把教学作为一种重大的责任和使命，在手术中经常为受训医师充当助手，在受训医师无法领会手术要旨时，甚至会暂停手术，通过亲身示范或图画等传授手术技术，但示范时并不会就此自己完成手术，而是任由受训医师完成

左：胃外科五年专科培训计划；右：术中“图示”教学

（四）智慧外科

NCCHE外科一个重要特色就是积极应用新技术，因此数年前就拥有了机器人外科系统，通过数次观摩机器人手术，我觉得“智慧外科”可能是下一代的外科技术。目前手术机器人仍然只是一件手术器械，由外科医生来操纵，并不具有任何“智慧”，因为外科手术并不是简单重复劳动，而需要外科医师的不停地“判断和决定”。但随着人工智能（AI）的不断进步，结合三维成像等技术，下一代的手术机器人可能就会具备“识别、判断和决定”的能力，实现“AI+Surgical Robot= Robotic Surgeon=智慧外科”,从而使未来的外科更具“标准化、程序化、精细化和微创化”，也避免了传统培养外科医生的“手把手的师徒模式”以及周期长、投入大、风险高（甚至是病人的健康或生命）、成才率低及异质性大等缺点。