2018年6月17日，在医院及科室的大力支持下，经国际合作部及意大利籍物理师Lucia教授沟通协调，本人与放疗中心黄叶才、吕家华，精准检测中心邓瑶，影像诊治中心阳宁静共5人，前往意大利皮埃蒙特东方大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）肿瘤内科进行为期8个月的研修学习，现将学习体会汇报如下。

一、 活动名称

四川省肿瘤医院赴意大利进修学习项目

二、 活动地点

意大利皮埃蒙特东方大学（Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara）

三、 活动时间

2018年6月17日- 2019年2月17日

四、 主要内容

（一）了解意大利医保体系、医学教育、皮埃蒙特东方大学医院概况。

关于此内容，学习队友已有较详细介绍，本人在此仅对医院肿瘤内科进行简要报告。肿瘤内科由门诊和住院病区组成。门诊有6个诊断室，负责肿瘤患者的日间治疗。病房有20张床位。在我学习期间，适逢成立新的病区。由于欧洲乳腺癌的高发，新病区主要接收乳腺恶性肿瘤患者。

（二）全程参与该院肿瘤内科诊疗工作

（三）学习恶性肿瘤内科治疗新技术和特殊技术

（四）参与多学科综合治疗(MDT)讨论

（五）访问皮埃蒙特东方大学转化实验室

（六）恶性肿瘤的心理干预、康复治疗

（七）恶性肿瘤的随访

（八）参与学术会议和临床研究

（九） 米兰大学综合医院，Humanitas研究医院参观访问

五、主要学习体会

（一）查房工作和MDT

病房工作仍以查房处理医嘱为主，实行查房医生负责制。前一天的查房医生会写下详细的交班记录，具体记载某个患者的病情，检查结果，注意事项等。当天医生在仔细查看交班记录后，即开始查房工作。流程包括床旁问诊、体格检查、病情分析和记录等。值得一提的是查房时特别注意对患者隐私的保护。随手关门是必要的，并且在查体时，查房医生会再次确认周围环境。患者病历资料，一般有二部分。床旁记录生命体征、最严重的问题和症状，这部分通常为手写和手动签名。电子病历则完善记录详细的客观资料和病情分析。这里的Varian 信息系统包括了电子病历、护理记录、预约服务、电子处方、医学影像及内部电子邮件系统等子系统。不同医疗单位在该系统内均可共享及调阅患者资料和影像，包括家庭医生和医院记录的病历。病房的格局非常人性化，能让患者尽量地放松，并能满足各种人群的宗教信仰。MDT通常一到二周举行一次，由于乳腺肿瘤的高发，多数MDT病例与乳腺疾病相关。过程与国内类似，包括病例汇报、分析、发言和总结几个部分。

日常查房

床旁记载的手写病例

疑难病例讨论

（二）心理、康复和随访

恶性肿瘤治疗是一个长期的综合过程，包括诊断、治疗、康复、随访等。但如何把这些治疗合理统筹地运用起来，国内也一直在尝试。在肿瘤内科病房，每周一和周三是心理医生查房，对病房里的患者进行访谈、评估，并对有心理疾病倾向的患者进行单独干预。由于早期的介入，大多数患者的心理问题能在一对一谈话中得以解决。在八个月的时间内，我还没有遇见一名需要药物干预的心理患者。康复治疗则体现的更为全面和细致。每个病床都是潜在的康复病床，在必要时会很方便地安装康复设备，包括支架、牵引、拉力器等。康复的理念更是深入人心。曾有一晚期乳癌患者，全身多处骨转移合并营养不良，KPS30分。如果按国内的标准，应该属于劝其回家休养的程度。但在日常治疗之余，该患者由二名护理人员陪同，每天二次在病房内行走和进行肢体的适度运动锻炼。不能说国外的做法我们都要进行效仿，但这种综合治疗理念的确应该贯彻抗肿瘤治疗始终。肿瘤的随访工作由专人专职完成。首先在病历记录中就明确回访的时间和方法，具体到哪一天。然后专有随访系统会在随访当天自动生成列表，可以方便地将患者随访信息进行输入，同时可以随时对需要的数据进行提取。

心理评估量表

随访工作和系统

（三）医患关系

从第一天上班开始，就深刻地体会到意大利和谐的医患关系。患者如朋友这句话在这里得到充分地体现。查房时，医生可以坐在患者病床上进行近距离问诊和交流。在门诊，ALICE甚至起身开门迎接每一位患者。拥抱和问候则是日常。的确，医生是患者的依靠，没有比来自依靠的关爱更加有效的支持和力量。即使在肿瘤病房，即便是晚期姑息治疗的患者，也很难见到愁容和眼泪。这种良好的氛围与以下一些原因有关：1 病人数量不多，在正常工作时间内能保证医生和患者及家属有充分的沟通和交流；2 完善的医疗保险体制。意大利的公费医疗已建立完善，患者能充分享受免费医疗福利。在某种程度上缓解了长期治疗带来的经济负担；3 全民的健康意识和肿瘤早筛工作，让绝大部分患者诊断恶性肿瘤时处于早期阶段，也降低了初诊时对患者及家属的心理打击；4 心理治疗和康复医学的综合应用，提高了生存质量延长了生存期，也是构建良好医疗环境不可忽视的一股力量。当然，和谐医疗环境并非朝夕之功，我国对此已有长远的规划和方案，相信从根本上将会逐渐得到改善。

（四）乳腺肿瘤的内科治疗

欧洲高发的恶性肿瘤以乳腺癌为主，住院病区半数以上为复发乳腺癌，因此专门谈谈对乳腺癌的治疗学习体会。乳腺癌虽然高发，但由于发现早，治疗规范，后线药物充足，在这里达到10年以上生存的比比皆是，率先由恶性肿瘤真正转变为一种慢性病。乳腺癌的疗效好，可能与下面一些原因有关：

1.治疗规范，严格遵循NCCN指南用药。意大利的公费医疗以及新药的同步运用，使患者没有出于经济的考虑及药物可及性问题，能够做到与最新指南同步。

2.专业的团队。在初治患者进行外科治疗后，所有的乳腺癌患者纳入内科管理，并常规进行辅助治疗MDT，放化疗紧密合作，按照辅助、一线、二线至多线治疗层层递进，每个治疗方案均追求疗效的最大化。这样最佳PFS的堆积，造就长期的生存。Palinan是一名乳腺癌患者，病史23年，经历手术，术后辅助治疗，一线二线化疗，赫赛汀及TDM-1靶向，多部位骨转移及肝内孤立转移配以放疗前后约6疗程，现仍状态良好，生活质量很高。

3.综合治疗的合理运用。将恶性肿瘤转为慢性病，长期而且高质量的生存，一定是一个综合治疗的过程。病区里的功能锻炼、心理医师的按期查房、营养会诊，都是综合治疗模式的实际运用。

乳腺癌内分泌治疗风险评估量表

（五）免疫治疗

由于基因谱差别，欧洲肺癌的靶向治疗相对国内，受众人群没有那么高，免疫治疗则很好地弥补这部分治疗的空白。这里的免疫治疗的确处于最前沿，科室多个临床试验，已在肺癌辅助治疗中验证免疫治疗疗效，有的已进入数据汇总阶段。这样也印证了在Keynote系列、checkmate系列以及Pacific试验以来，免疫治疗在肺癌中的运用将会越来越提前。免疫治疗学习体会：1 以基因检测为导向，按指南适应症选择用药人群。2 重视不良反应管理，对有合并症者选择免疫治疗有严格的评估。3 免疫治疗联合模式和疗效标记物筛选仍会是今后一段时间研究的热点和方向。

抗PD-L1在NSCLC术后辅助维持治疗中的研究

（六）实验室访问

在访学期间，对皮尔蒙特东方大学医学院分子病理和纳米生物影像实验室进行了访问。实验室主任Isidoro教授是意大利诺瓦拉省Rhazi医学研究协会主席、美国亚特兰大乔治亚学院科学委员会委员。同时担任J. of Traditional and Complementary Medicine副主编，以及Autophagy, Molecular Carcinogenesis, BMC Cancer, Genes and Cancer, J. of Ovarian Research, J. of Molecular Signaling, Frontiers in Endocrinology等杂志编辑。Isidoro教授主要致力于恶性肿瘤的代谢、侵袭转移及自噬调节研究。前期研究成果已发表在Cancer Research, Mole Carcino, EBioMedicine等学术期刊上。随后我向Isidoro教授介绍了我院肿瘤研究所的基本情况和近年的发展，同时就我院每年举办的天府国际肿瘤论坛和肿瘤内科大会向Isidoro教授发出邀请。教授对此非常感兴趣，表示将调整工作安排，力争将实验室最新研究成果在天府国际肿瘤论坛上进行交流。

访问皮尔蒙特东方大学医学院实验室

实验室参观访问

（七）参加临床研究学习、学术会议和交流

这里的临床试验规范而新颖，承担了欧洲不少大型三期临床试验，诸如评价ATEZOLIZUMAB在完整切除的IB-IIIA期NSCLC辅助治疗后的维持效果，已经是在探索免疫检查点药物在辅助治疗中的疗效。对于实验方案的确定和启动也相对简单。科室可通过网络观看实验方案设计，并连线主办方进行方案确定和讨论，在一定程度上简化了实验启动流程。2018年初欧洲开始实行新的新药试验规则，科室现正按照新规筹备建立I期临床试验病房。

在学习交流期间，积极参加当地学术活动和交流。当地举办的神经医学50年年会，以及international cancer forum，规模虽然不能和国内会议相比，但基本都是精品，个个都是干货。演讲嘉宾来自世界先进国家，如美国、德国、英国、法国等。通过会议，我对国际肿瘤领域的最新研究有个初步的了解，也为今后的发展带来一些思考。

积极参加学术会议交流

（八）参观访问米兰大学综合医院和Humanitas研究医院

在医院领导的协调下，我有幸参观访问了米兰大学综合医院和Humanitas研究医院。米兰大学综合医院有着500多年的历史。医院工作人员向我们介绍了医院概况，并带我们参观了新生儿监护室（NICU）。Humanitas研究医院则以医疗质量和效率闻名。据第三方机构Agenas的统计数据，该院医疗质量在意大利所有医院中排名第一（共1409家医院，包括公私立），同时被哈佛商学院评为全球四大创新医院之一。我向医院国际部负责人LUCA先生介绍了我院的基本情况，LUCA先生非常感兴趣，并表达了初步的合作意向。具体的访问体会详见之前的参观报告。

米兰大学综合医院院史馆

米兰大学综合医院NICU的机器人配药系统

参观访问Humanitas研究医院

（九）参加本地乒乓球俱乐部活动

众所周知意大利是一个足球强国，四星意大利在世界杯上的优秀战绩、以及众多的世界级球星，让意大利足球享誉全世界。不过，大家是否了解意大利乒乓球的水平状况呢。在工作学习之余，通过朋友介绍，我有幸参加诺瓦拉市乒乓球俱乐部的日常训练活动。乒乓球作为中国体育的一张名片，此时此刻让我感到了荣耀，大家都惊喜今天来了一个中国选手。俱乐部有固定的运动场馆，每周二和周五为训练时间。意大利的作息较国内偏晚，训练一般从晚上九点开始，至十一点或十一点半结束。球队里有几名队员，打球以旋转和掌握落点为主，有一定基础和技巧，虽不如中国运动员速度和力量，但在对手还不甚了解情况下，仍具有较大的杀伤力。客观地讲，诺瓦拉市乒乓球队应该与我院乒乓球协会在一个水平。我借用他们的球拍，在对蝴蝶用球和对手球风非常不适应下，连输几局。后在慢慢熟悉情况和国球不能输的强大意念下，慢慢将局势搬回，以平局友好结束交流。

参加当地乒乓球协会的活动

（十）关于中医

在进修学习期间，科室同事不止一次问起关于中医针灸的问题，对中国传统医学表现出极大的兴趣。我也从他们那了解到，在某些康复疾病，他们已经开始进行针灸的治疗，遗憾的是未能亲眼目睹中医的治疗过程。另据报道，近日美国总统已签署一项名为H.R.6的法案，将针灸、医疗按摩列入阿片类药物的替代性疗法。这也说明，祖国医学已经越来越得到全世界的认同。