12月2日，我结束了为期一年在美国纽约的纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的研修学习。我在该院放疗科进行了全面的学习与交流，现将学习体会汇报如下。

一、 活动名称

四川省肿瘤医院赴美国进修学习项目

二、 活动地点

美国纽约州纽约市；纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）

三、 活动时间

2018年12月2日- 2019年12月1日

四、 主要内容

（一）了解纪念斯隆凯瑟琳癌症中心医院放疗科设置及工作模式

（二）了解美国放疗医师培养制度

（三）学习头颈肿瘤放射治疗的进展及应用

五、主要学习体会

（一）纪念斯隆凯瑟琳癌症中心医院放疗科设置及工作模式

1．医院简介

纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC ）于1884年创建于纽约，是目前最大、最古老的私人癌症治疗和研究中心，长期蝉联全美最佳肿瘤医院前三名，是享誉世界的著名肿瘤中心，在曼哈顿岛上东区，沿路都可看见MSKCC的宣传旗帜。

在曼哈顿上东区随处可见MSKCC的宣传旗帜

中心分为曼汉顿岛的主院区及分布在新泽西州、长岛的区域医疗网络。目前中心拥有18569名雇员，其中1228名主诊医师，3905名注册护士，13332名行政及后勤支持人员，以及960名志愿者。2018年数据统计显示，中心全年共开展27919例外科手术，收治入院患者24243人次，平均住院时间7.1天，床位利用率95.2%，2018年全中心共接待门诊患者776546人次，其中曼汉顿岛主院区541146人次，区域医疗网络235400人次。

2.放疗科介绍

（1）放疗科概况

纪念斯隆-凯特琳癌症中心放射治疗科共开设三大服务项目：于曼哈顿和区域医护网络提供外照射治疗、近距离放射治疗服务，在2013年起在新泽西州Procure Proton Center，2019年7月起在曼哈顿岛New York Proton Center为患者提供质子治疗。质子治疗有助于减少周围正常组织的辐射剂量，降低并发症发病率并通过提高肿瘤治疗针对剂量改善治疗效果。这种治疗手段尤其适合于儿科癌症治疗，但同样能够用于治疗成年患者的实体瘤，尤其是对正常组织保护要求严格的头颈部肿瘤，以及再程放疗的患者。

曼哈顿岛的主院区拥有7台直线加速器，同时还有加速器分布于区域医疗网络（新泽西州，长岛），2018年数据显示，主院区全年共治疗放疗患者4434人，区域医疗网络治疗放疗患者5203人。

2013年起MSKCC与位于新泽西州Somerset的Procure Proton Center开展合作，开展质子治疗，Procure 质子中心拥有4个质子治疗室，每天开展超过100人次质子放疗，其中1个治疗室配备笔形束扫描，可以开展调强质子治疗（IMPT）。图2示Nancy Lee教授在Procure中心参与患者定位。

2019年7月位于曼哈顿岛东哈勒姆区的纽约质子中心（New York Proton Center）开业，目前开放2个质子治疗室，今后将陆续开放更多的质子治疗室，目前每天治疗40人次，患者平均等待时间为3-4周。

NYPC中心大厅患者休息等候区

（2）放疗科人员组织架构

放疗中心分为外照射服务、近距离治疗服务、质子治疗服务、转化医学中心等，同时又按照治疗部位分为头颈肿瘤组、胸部肿瘤组等，每个小组有各自的主任及团队。我的导师Nancy Y. Lee教授是放疗中心的副主任（Vice Chair），同时是头颈肿瘤组长（Service Chief, Head & Neck Radiation Oncology），以及中心的质子治疗负责人（Director, Proton Therapy）。

（3）头颈肿瘤组介绍

Nancy Y. Lee 是MSKCC头颈肿瘤放射治疗组长，同时也是享誉世界的放射治疗专家。她领导的头颈肿瘤组开展多项国际多中心临床试验，出版了一书被翻译成多种语言，广为传播。头颈放疗组成员包括4名资深主诊医师（Attending），4名助理主诊医师（Associate Attending），1名执业护师（Nurse Practitioner），以及若干名注册护士、住院医师、医学生和行政秘书人员。图5示部分头颈肿瘤组成员。

（二）美国放疗医师培养制度

纪念斯隆凯瑟琳肿瘤中心长期承担医学临床教学任务，与洛克菲勒大学长期进行基础研究合作，与康奈尔大学医学院、哥伦比亚大学医院学院等有密切临床教学合作。2018年全年中心共培训524名医学院学生，目前中心有266名在读博士研究生，476名住院医师，其中放疗科住院医师24名，是美国最大的放疗住院医师培训基地之一。培训周期为4年，在4年的培训期间将进行临床放射肿瘤、肿瘤内科、转化医学、基础医学的培训。住院医师将系统性的学习现代放疗技术，包括放射外科、图像引导下放射治疗、近距离治疗、质子治疗、术中放疗等。同时作为肿瘤综合治疗的一部分，放疗科的住院医师也将跟外科医生，肿瘤内科医师，转换医学研究员进行学习。同时有一整年时间进行临床或基础医学的研究，以提升住院医师们的学术竞争力。

住院医师毕业后，大部分都能找到心仪的工作，也有许多人选择留在MSKCC继续进行为期一年至两年的学术研究（Fellowship），以丰富自己的学术经验，提升自己的学术水平。

（三）学习头颈肿瘤放射治疗的进展及应用

1. MSKCC学习工作介绍

在MSKCC，每天都有许多学术会议可以参加，都通过医院的内部邮件进行推送，如果感兴趣的可以自行前往参加。我跟随Nancy Lee教授主要进行头颈部肿瘤放射治疗研究，她的团队拥有众多经验丰富的医师及研究员、研究助理，每个人都有自己的课题，我主要负责口咽癌患者数据随访以及鼻腔鼻窦癌患者质子治疗疗效研究。在MSKCC，每周的学习工作安排十分充实，每周一在曼哈顿院区进行随访统计工作，每周二跟随Dr.Lee前往新泽西州Procure质子中心，每周三上午在Dr.Lee办公室举行组会，组内成员汇报自己课题进度，以及下一阶段科研安排及任务分配，周三中午在主院区有头颈肿瘤靶区讨论，每一例新收治的患者在主诊医师完成靶区勾画后都将在周三中午的会议中进行最终的靶区及剂量确定，在区域医疗中心工作的医生也将通过远程视频电话会议参与讨论。靶区讨论结束后就进行计划审核会议，通常由1-2位主诊医师主持，物理师、剂量师及住院医师参与，对本周的新计划进行审核确认，审核完毕后患者方可安排进行治疗。

每周三下午3:30至4:30是全放疗科的科会时间（Grand Round），通常邀请国内外放疗界的优秀教授进行演讲，也常常邀请肿瘤内科、外科、转化医学专家来交流授课。全体放疗科医师及住院医师都要求参加，许多放疗科的执业护师及注册护士也常常参与旁听，是科室最热闹也是最重要的学术活动。

来自USCD的Loren K mell 教授在Grand round讲课

每周四早上8:00在洛克菲勒研究所的大报告厅举行头颈肿瘤多学科讨论，通常由头颈外科主任Richard Wong教授主持。参与MDT的包括头颈外科，头颈放疗组，肿瘤内科，影像科，病理科等科室的医护人员，头颈MDT通常会持续2小时，8-9点是对每一例新收治的头颈肿瘤患者进行常规的讨论，制定综合治疗方案。9点以后则是对于疑难、重点病例进行讨论分析，由主管医师制作幻灯片进行汇报，通常还有影像科、病理科医师进行读片，继而各学科进行讨论决策。

每周五是Dr.Lee的门诊时间，她是一位十分勤劳的放疗科医师，每日门诊量可高达40-50人次，每一例在治疗期间的患者都会在周五来到门诊进行放疗期间的随访（Status Check），同时也会有大量的新患者经过转诊来此就诊，能见到不少疑难杂症，收获颇丰。

2. MSKCC 学习收获

跟随Dr.Lee教授，我学习到了许多头颈肿瘤的先进治疗理念及经验：

（1）HPV阳性口咽癌的减量治疗

在美国，超过90%的口咽癌患者都伴有HPV感染，而许多研究已经证实，HPV阳性的口咽癌患者通常预后很好，目前在全球范围内均掀起HPV阳性口咽癌的“减量治疗”热潮（De-escalation Strategies）。目前减量治疗的研究方向包括化疗减量（省略顺铂，RTOG1016；HN004；HN002等）；诱导化疗或选择性化疗（ECOG3308,Optima等）；手术治疗（ECOG3311）；以及放疗减量（HN002;HN005）等。2019ASCO报道的一项II期研究将HPV+口咽癌根治性放疗剂量由70Gy降低到60Gy，同步使用周剂量顺铂，取得很好的疗效，但放疗的急性副反应尤其是口腔黏膜炎仍然十分显著，高达34%的患者需要接受胃肠营养管治疗，因此在保证治疗安全的前提下能否进一步减量是目前的热点问题。Dr.Lee团队的前期研究发现HPV+口咽癌的放疗敏感性与肿瘤乏氧状态密切相关，在前期充分准备工作下，Dr.Lee牵头进行了的II期临床试验，入组T1-2N1-2b HPV+的口咽癌患者，先由外科对原发病灶进行手术（保留阳性淋巴结），术后使用乏氧示踪剂FMISO对肿瘤乏氧状况进行评估，第一阶段照射10Gy/5f 同步放化疗后，再次评估肿瘤乏氧状况，若乏氧持续存在，则患者接受70Gy标准剂量放疗，若患者无乏氧状况，则只接受30Gy同步放化疗。目前该试验已入组100余例患者，取得良好的效果，显著降低严重口腔黏膜炎的发生，有效阻止治疗期间严重的体重丢失，相信不久之后该研究将会发布最终研究结果。