在医院的支持下，本人于2016年9月1日开始在美国犹他大学Huntsman肿瘤医院（Huntsman Cancer Hospital at University of Utah ）进行为期一年的学习、研究和交流，增长了知识，开拓了视野，丰富了阅历，收获了友谊，现将学习体会与收获汇报如下。

一．活动名称：

四川省肿瘤医院赴美学习项目

二．活动地点：

美国犹他州盐湖城犹他大学

三．主要行程:

为期一年的进修学习

四．主要活动内容：

（一）. 了解美国医疗体系

（二）. 了解该院住院医培训制度

（三）. 了解并参与该院临床工作流程

（四）. 学习头颈部肿瘤放疗并参与临床研究三项

（五）. 学习儿童肿瘤放疗并参与临床研究一项

（六）. 学习及观摩其他各部位肿瘤的放疗应用

（七）. 陪同我院领导及同事参观Huntsman肿瘤医院

（八）. 协助建立科室间长期交流合作

（九）. 参加ASTRO会议交流

五. 主要体会及收获

（一）、Huntsman肿瘤医院及学习情况简介：感谢医院给我去犹他大学Huntsman 癌症中心访问学习的机会，Huntsman 癌症中心位于犹他大学内，由前任驻华大使洪博培的父亲设计并投资建立，是美国唯一一所由前患者设计的肿瘤医院。该院是NCI指定综合性癌症中心，全美共约40所该级别中心。同时该院也是NCCN合作医院，参与肿瘤治疗指南的撰写和审议。该院的主要宗旨是“希望”，该院所处地址命名为“Circle of Hope”(希望转盘)，通过研究、教育及医疗三方面为癌症患者带去希望。该院建筑为相连的三部分：肿瘤医院、肿瘤研究所及儿童肿瘤中心。本人学习的地方为肿瘤医院的放疗科。放疗科以门诊患者为主，不设住院病房，主要分为相连的四个区域：医生工作区、看诊区、物理师工作区、治疗区。医生工作区内医生具有独立的办公室，可查阅及书写患者病历、检查资料，住院医问诊后通常在相应医生办公室内沟通患者病情，讨论治疗方案。看诊区设有护士站，有数间独立的诊室，患者按预约时间到达后由护士带入相应的诊室，并询问患者初步情况后通知医生看诊，门口会有相应医生的标识。通常由住院医先行问诊和查体，然后向主治医师汇报病史，并提出诊疗意见。主治医师通常会花30分钟至1小时与患者及家属沟通，并在资料完善的情况下提出完整的治疗方案，预约下一步检查或治疗。定位CT也位于看诊区，预约好的患者能够方便地到达。住院医办公室位于物理师工作区和定位CT室之间，每位住院医生均配备一台电脑，可以查看患者资料，下医嘱，写病历。CT完成后住院医先行勾画靶区，再通知主治医师审核和修改。本人学习的地方主要在住院医办公室和位于医师办公区的单独办公室内，有机会进行临床观摩和学习，有单独的账号可用于收发邮件、进入病历系统查阅病历，并进行临床研究。

（二）、Huntsman癌症中心放疗专科住院医师培训介绍:放疗科住院培训时间为四年，但医学生毕业后必须有至少一年的实习期，才能进入放疗专科培训。这一年可以在放疗科，也可以在其他科室，毕业生需要花大量时间自学放疗基础及专业知识，当住院医培训开始时，他们已经基本掌握了必备的知识，能够尽快入门，开始住院医生的工作。住院医生的职责和我们类似，需要辅助一位主治医师进行临床工作，问诊、查体、写病历、下医嘱、勾画靶区、初审计划等等，临床工作较繁忙，通常2个月轮换一次主治医师。除临床工作外，住院医师还要承担教学任务，主要包括病例讨论和小讲课，已经带教实习医生，需要自行查阅资料、制作幻灯，从第一年就要开始。每年有两个月的研究时间，不用在临床工作，可以做一些科研，毕业时在放疗领域科研做出突出贡献的住院医生有机会获得伦琴奖，既是对该住院医培训期间工作的肯定，也能为将来的发展奠定下优势。住院医每年也会接受定期考核，主要是为毕业时获取放疗专科医师执照做准备。专科执照考试分两部分，笔试和面试。笔试在第四年进行，面试在结束后进行，考核难度相当大，因此培训期必须花大量时间准备。在本人学习期间，印象尤其深刻的是主治医师经常在不同场合对住院医提出非常难，甚至有些冷僻的问题，还要求住院医师必须掌握最新的临床研究，不仅仅是结果，还包括其设计及背景知识。住院医第一、二年还需要上放射生物和物理课程，也是为了结业考试做准备，课程要求不低，还需要课后花大量时间学习。总之，放疗科住院医要求高，培训全面，住院医需要承受较大压力，付出较大精力才有可能成为基本合格的放疗科医师，独立从事临床工作。

（三）、学习情况：本人临床学习跟住院医一起进行，方式多种多样。首先是观摩临床诊治过程，系统上可以看到已预约的患者及诊断情况，对于感兴趣的病人，可提前告知负责的住院医师。随住院医师一同进入诊室，可参与问诊及查体，主治医师会在沟通过程中提问，也是学习的好机会。除了新病人意外，每位主治医每周会有固定一天回访正在进行放疗的患者，了解有无副反应及程度，根据患者情况调整治疗方案，另有一天对治疗结束患者进行定期的随访。除了直接面对患者，每周的病例讨论也很有帮助，每周会有一名住院医师根据所见的典型或特殊病例查阅相关资料，做成幻灯后进行小讲课。讲课具有很好的互动性，过程中，主讲的住院医会随时向其他住院医提问，如下一步应作何检查，诊断或治疗意见，也会请其他住院医进行现场读片并讲解。每周还有一次科查房，对所有医师的在治疗患者的方案进行汇报和讨论，这通常是主治医师对住院医师提问的时候。问题由病例引出，可以涉及到该病的方方面面，从放疗物理到最新的临床研究结果，常常是很刁钻的问题，但住院医大都能很好回答，本人有时也会被提问，在这一个过程中学到很多，也体会到理论知识的重要性。此外，参与Tumor Board—也就是我们的多学科讨论—也是临床学习的重要部分，在专门的办公室进行，设施先进，影像科医师利用PACS系统可现场进行阅片，病理医师也有专用设备进行现场的玻片示意和讲解，其他医院医生可通过远程会议进入讨论。各部位肿瘤均有相应的多学科协作组，按时对各科新病人进行讨论，确定下一步诊治方案。通过临床学习一方面了解到自己的不足，需要在将来的工作中不断学习，另一方面也认识到我院作为四川省肿瘤专科医院，具有国际领先的医疗设备和理念，在MDT等方面都走在前列。

儿童实体性恶性肿瘤在我国发病率逐渐上升，但相关的治疗却仍然落后，在Huntsman肿瘤医院我了解到，多数儿童实体肿瘤对放化疗敏感，患者接受治疗后生存率高，但需注意并发症，尤其是可能影响患者成年后生存质量的远期并发症。儿童肿瘤常常需要多学科合作，要求规范治疗，按照获得承认的临床研究的规范化流程进行治疗，几乎每一种儿童肿瘤都有其对应的指南。通过规范化的治疗，儿童肿瘤患者在美国能够获得很高的临床治愈率。因为患者生存期长，远期并发症及其对患者未来生活的影响也是一个难题。一方面通过临床研究，在保证疗效的前提下儿童患者的放疗剂量不断减小，新技术特别是质子治疗的应用缩小了放射治疗野，减少对正常器官不必要的照射，另一方面社会保障和医疗保险也为儿童患者提供了很好的健康保障。期间跟随儿童肿瘤专家Dr. Poppe进行了学习，对肾母细胞瘤、中枢神经系统肿瘤、生殖细胞肿瘤等的诊断和规范化治疗有了更深入的认识。该院没有质子治疗设备，但建立了很好的转诊机制，患者能否方便的就近治疗，检查资料也能够在不同医院之间共享。

（四）、临床研究：作为综合性癌症中心及教学医院，科研是Huntsman癌症中心的重要部分。临床研究有一套较为成熟的流程，分工合作明确。课题立项前需提交伦理委员会（Institutional Review Board, IRB）审核通过，所有参与人员需备案，具有相关资质或参与培训并取得资质。科室设有科研办公室，有两人负责全科的临床研究的协调工作，协助完善文件，需要与科外合作时进行协调，确定题目后可帮助提取相应的患者数据库。科室可能作为多中心临床研究的发起者或参与者，每月会对入组人数、进展等全体医师进行通报，对新开展研究进行介绍。院内跨科合作的研究，通常会在多学科查房时进行讨论。通过合理完善的工作流程，以及医生自发的科研努力，放疗科内每年都有许多研究参加ASTRO会议交流及作为文章发表，Huntsman医院也承担着许多国内国际的研究项目。

学习期间跟随头颈肿瘤专家Dr.Hitchcock参与了三项临床研究，Dr.Hitchcock是一名华裔医生，也是我在该院的督导老师，她非常的和蔼可亲，对我的生活和学习都有很大的帮助。我主研的项目是头颈部肿瘤IMRT与下颈AP野半野衔接治疗技术的临床预后，在图像引导放疗技术应用之前，我院许多患者都接受IMRT与颈部Co60衔接治疗，主要是考虑颈部活动度较大，且全野IMRT照射计划制定困难，治疗时间长，但采用的技术为双等中心，与IMRT60%-70%剂量线衔接，衔接区冷、热点较多，皮肤高剂量易产生湿性脱皮等较重的并发症。而引入IGRT技术后，因为可对摆位进行图像矫正，新的放疗技术计划制定更快，全颈照射时间缩短，已逐渐放弃射野衔接技术。但是如果采用半野衔接技术，可以避免衔接区冷、热点，下颈区可通过简单的挡块技术显著降低中央区正常器官剂量，理论上可减少吞咽困难、声嘶、脊髓损伤等并发症发生几率，既往研究对于该技术的主要担心在于衔接区存在剂量不确定性，可能降低肿瘤局部控制，因此在观察到这一技术的应用后，便跟老师商量能否对患者的临床疗效及吞咽功能进行评价，评估其实际应用价值。因为缺乏临床研究的经验，Dr.Hitchcock给予了非常多的帮助，让我首先完成一个研究大纲，然后列出通过研究希望获得的数据结果，在回到患者数据库中筛选出所有接受该技术治疗的头颈肿瘤患者，按研究所需补充相应数据，数据补充完整后由统计师根据实验设计计算所需结果，根据结果完成摘要一篇投稿至ASTRO会议并被接收。后续的论文写作老师也为我列出了提纲，建议首先阅读大量相关文献并归纳总结，因为最难的部分是讨论。按照老师的要求和建议，逐渐完善并完成了一篇论文写作，目前正在进行投稿。通过这一过程，熟悉了临床研究的流程，也锻炼了写作能力，收获很大。此外还参与了另外两项头颈部肿瘤研究，一项为头颈部肿瘤周方案顺铂及三周方案顺铂同步放化疗的预后分析，另一项为PET-CT对头颈部肿瘤的预后评估，均投入了大量时间及精力查阅病历，完善数据，工作获得了老师的认可。三项研究的摘要均被ASTRO会议接收，本人也获得了科里的资助参加2017年9月在圣地亚哥举办的年会。

另一项研究是Li-Fraumeni综合征患者的放疗应用，该项目是放疗科与儿童肿瘤中心遗传学部合作进行，跟随放疗科Dr.Gaffney进行。Dr.Gaffney是Huntsman肿瘤医院临床研究中心主任，也是妇科肿瘤领域专家。Li-Fraumeni综合征患者抑癌基因TP53先天变异，通常由父亲或母亲遗传，也可能有父亲或母亲的生殖细胞变异引起，患者恶性肿瘤发病率极高，发病早，常在儿童时期发生首次恶性肿瘤，男性一生中有70%会发生，而女性是100%，且很可能多次发生不同部位原发肿瘤。由于基因修复功能障碍，接受放疗后正常细胞的突变可能诱发癌症，因此该综合征患者的放疗应用与其他肿瘤患者不同，但目前并无同意的观点，也没有强力的证据指导放疗在该病患者中治疗肿瘤的应用。该研究在Dr.Gaffney指导下，由本人进行设计，查阅病历，完善数据，主要目的是评估Li-Fraumeni患者发生恶性肿瘤后放疗的应用及其后果，目前仍在进行中。

（五）、国际交流合作：2016年9月，在我院郞锦义院长带领下，我院放疗科同事在ASTRO会议结束后参观了Hunsman肿瘤医院及放疗科，与医院副院长Dr.Sweetenham及放疗科主任进行了亲切的会面和交谈，相互介绍了医院概况。Dr.Sweetenham对我院的规模、年治疗人数、先进治疗设备等印象深刻。此外还参观了ARUP病理中心，该中心为全美最大的检验中心之一，全国各地的标本可通过空运等方式汇集于此，全自动分拣，高效率的检验流程让大家耳目一新。在我院及放疗科领导的关心下，目前放疗科间有了更深入的联系，为将来其他同事继续出国学习奠定了基础，也希望未来医院之间有机会进行更多合作。

（六）、获得荣誉证书：学习结束之后，获得了由医院CEO Mary Beckerle及放疗科主任Dr.Shrieve亲笔签名的荣誉证书，这是该院第一次给外国学者颁发荣誉证书，也是医院及放疗科对本人工作的肯定，让我很受鼓舞，也深感荣幸。

（七）、参与ASTRO年会：参加了于2017.9.24-9.27在美国圣地亚哥举办的ASTRO年会，进行了壁报展示。这是本人第一次参加ASTRO会议，是一次非常难得的学习机会。会议有来自全球的11000余名放疗领同道参与，还有来自我院的10位同事，还获得一项基础、转化科学文摘奖，可见我院放疗在国际上的影响力也在逐渐提升。在会议上学习了最新的临床研究结果，参与了精彩的专题讨论。

作者：放疗科 罗裕坤