在卫计委及医院的大力支持下，为期三个月的德国学习之行终于成行，经过十多个小时的飞行后，终于抵达法兰克福，本次学习的医院是法兰克福西北医院妇产科（德国的妇产科包含了乳腺科），见到了这里的科室主任Engle教授，教授非常热情，在了解了我们的学习目的后，安排科室的李医生负责我们的具体事务。
现将研修学习交流内容汇报如下：
高度发达的医疗体系
德国的医疗体系发展完备，仅在法兰克福一个人口才70万的城市，大型医院就有多达7家，其实德国的所谓大型医院，基本上没有国内那种病床数动辄几千张的航空母舰级别的医院。德国医院发展很平衡，即使医院规模不大，各个相关的科室和设备甚至直升飞机停机坪也大多一应俱全，医务人员的素质也很均衡，所以很多技术在各家医院都能很好的得到开展，没有那种“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的景象。
由于德国是全民医保，仅有少量医疗项目如试管婴儿不在全额报销的范围内。在门诊，基本所有来就诊的患者都有提前预约，而且目的非常明确，因为德国的分级医疗做得非常到位，所有来医院就诊的患者（以乳腺患者为例），都已经在家庭医生或者是乳腺检查中心做了充分的检查，大多诊断明确或是少数诊断困难的疑难病例，很少有直接来就诊的患者。相关的病历资料及检查报告和转诊证明一起，由护士初步询问相关资料后，一起交到医生处，门诊医生在开始接触患者前就已经有了充分的了解，经过询问和检查后就能够确定住院和手术时间，主要的相关检查都已经在入院前完成，只需要完成特殊的检查甚至不需要其他检查，这样就大大缩短了手术的等待时间。
回头思考我们国内的门诊情况，所有人都可以直接挂号就诊，分级医疗开展得还不到位，这是主要是受基层卫生条件发展不平衡的制约。基层医院条件水平不高，患者不信任，结果就出现了大医院一号难求，小医院门可罗雀的现象，而且有时基层医院为患者的进行的初步诊断治疗，甚至会为下一步诊治出难题，比如一个不恰当的活检切口的选择，可能会为下一步的保乳手术带来困难，另外，检查报告的互认也存在问题，大医院通常对基层医院的检查水平不信任，也增加患者的经济成本及时间成本。
当我告诉德国的医生中国医生每天的门诊量时，他们一脸惊讶：“你们岂不是要累死？”，当我告诉他们在中国乳腺增生的患者也到医院就诊时，他们更是不理解：“这不是家庭医生做的事情吗？”看来加强分级医疗，提升基层医院水平，是缓解看病难的重要手段。
门诊患者量少，和患者沟通的时间就多，一个患者医生可以和她亲切聊上几十分钟，从病情，到手术，到患者自身的要求，医生都可以和患者详细沟通，患者的就医体验通常都很好。不存在“排队3小时，看病5分钟”的情况。
严谨的工作流程和作风
德国人一向以严谨著称于世，医院的一切事务都有提前的安排，所以工作中显得井井有条，不容易手忙脚乱。
每天早晨七点四十准时交班，医生和护士是分开交班的，互不干涉。医生的交班极其详尽，从昨天的手术患者术后情况，昨天的危重及急诊患者情况，特殊患者的情况，到今天的手术患者的情况，一应俱全，内容虽然多，但是重点明确。
在病房的日常工作工作中，有两个每周一次的例会。
值得一提的是德国的手术间的布局，除了常规手术间，与手术间相连还有两个房间，一个是麻醉准备间，装备全套的麻醉装备，患者麻醉好了以后直接推上手术台；一个是医生洗手消毒间，医生不用出去到走廊上洗手，节约了时间和减少了感染的机会。
手术室的休息室环境优美，设施完善，饮水、咖啡、点心一应俱全，医护人员免费享用，对于提升员工幸福感很有好处。
术后记录和术后医嘱都可以在手术室完成，医生可以用录音把手术记录录下来，有专门的秘书对照录音进行记录，也可以自己直接打字输入电脑。
高度人性化的医疗体验
德国的查房制度每周主任查房一次，上级医生查房一次，其余时间是住院医生自己查房。查房的时候服务态度那叫一个好，患者的依从性也很高，和谐程度实在让人羡慕。查房的时候直接把电脑推上，患者的资料数据一应俱全，先在病房外把患者的情况详细了解并讨论后再进入病房，不会当着患者的面讨论病情，对患者说的话主要是了解患者主观感受，解释患者目前病情和下一步治疗方案，剩下的就是对患者的安慰和鼓励，看得出来患者的情绪大多很好，医生的正面言语很多时候能给患者很大的力量和信心，大多数患者对医生有着强烈的感激和高度的信任。这很值得我们学习，在日常工作中不少的纠纷都和服务态度有关，一个笑容或是一句温暖的话语都能让医患之间的距离拉近不少。
德国医生在诊疗过程中非常注重患者的感受，希望能尽量较少患者的痛苦，所以全麻手术的使用非常多，我们问全麻手术否有相应的指征，结果回答是只要患者觉得手术可能有疼痛，就是全麻手术的指征，于是，诊断性刮宫也是全麻，取个小宫颈息肉也是全麻，安置输液港也是全麻。
在德国，乳腺癌的术后辅助化疗通常在手术后2周开始进行，化疗全部在门诊进行。通常来说，患者在化疗当日一早来门诊抽血化验，如果没有其他特殊情况，不做其他的检查项目，之后就等候结果，一般在上午9-10点左右抽血化验的结果就能出来，门诊医生查看检查结果，如果没有相关禁忌，就立刻开具化疗的医嘱，患者可以到门诊化疗部进行化疗了。化疗方案基本都是遵照指南的，没有太特殊的地方，基本不用其他的诸如保护心脏、保护肝功能之类的辅助用药，输液治疗也只是当天，通常下午患者就已经完成了化疗回家了。比起国内，感觉德国患者的化疗耐受性更好，发生严重不良反应的时候不是太多，一个III°骨髓抑制的患者都让医生如临大敌，而在国内，一个病房里好几个IV°骨髓抑制的患者这种情况可谓非常常见。可能还是和人种体质不同有关系。德国患者的依从性相当好，一般告知了化疗的日期和时间后都会准时到达，除了德国人守时的优良传统之外，还和他们对门诊患者高效的管理制度有关。
在德国，门诊秘书在医疗工作中扮演了极其重要的角色，在患者、家庭医生、医院医生、保险公司之间等各方面起着枢纽的的作用，患者的疑问、家庭医生的反馈、医院医生的答复和处理，患者和保险公司的赔保事宜，甚至患者来做化疗来回的出租车费的报销（找保险公司报销），都由门诊秘书来进行协调处理，在这个工作环节中的所有角色，都只需要和秘书单方面联系，这意味着患者不用找医院医生、不用找保险公司；医生也不用直接联系患者、不用和保险公司直接交涉，只需要找秘书就行，这就大大简化了患者和医生的工作量，医生的工作体验和患者的就医体验都有了很大的提升。个人表示对这种高效的管理制度充满羡慕。当德国医生听说中国的医生需要直接和患者联系，还要操心各种保险的事务时，表现得非常惊讶，觉得中国的医生肯定会被忙死。
还值得一提的是医院的环境，德国由于人口较少，医院的规模都不是很大，但是不大的医院却是五脏俱全。病房里为等候的患者及家属准备了舒适的等候休息区，免费的饮水和咖啡。病房里完善的设施，配上窗外的景色，确实能让人紧张焦虑的情绪得到舒缓。用这里一个医生的话说：躺在这里，配上这么好的景色，可能觉得肚子都没有那么痛了。
病房的布置上，几乎所有该科室常用药物都在科室里有充足的储备，在每一间病房里都设有专门的柜子，常用的医疗用品分门别类地都准备在里面，要用的东西伸手就能拿到，绝大多数的操作在病房里当场就能完成，不用再啪嗒啪嗒地跑到准备间去重新准备，为医务人员节约了大量的人力和时间，也提升了患者的就医体验
妇产科是经常有急诊手术的科室，经常需要争分夺秒，对此也有非常完善的设计。病房医生一旦确定患者需要急诊手术，拨通急诊手术的电话，急诊手术的一套工作团队就立马开始运作，包括麻醉、手术室护士、接送病人的工人等全套系统同时开工，病房有直通手术室内部的紧急电梯，一切都忙而不乱地进行着。这里的医生曾不无自豪地说，在十万火急的时候，抛开繁文缛节，患者就在手术室的产床上，一盆碘伏泼下去就下刀，从打电话时开始算，五分钟之内小孩就剖出来了。
德国医院病历的书写非常简洁，没有那种动辄两三页的大病历，也没有病历中的套话和废话。早晚的交班没有常规的套话，直接就说重点，上来就是干货。德国人民的务实和高效可见一斑。
但是简洁并不意味着简陋，病历中关于病情的重要信息一点都不能少，比如在既往史中，由于其他都没有特殊，所以都可以不记录，就单单写了一个“耶和华见证人”，表明患者是一位宗教人士，这种宗教的信徒是不能食用或者输注任何血液制品的，他们把这个看得比生命还重要，所以这一点必须要注明，大家就知道这个病人是一定不能输血和使用其他血液制品的。这一点也在提醒我们，随着中国越来越发达和开放，我们诊疗的患者范围也越来越广，其中不乏外籍人士和宗教人士。在我们的诊疗行为中，要随时树立起尊重民族习惯和宗教信仰的观念，以避免不必要的纠纷。
医生和患者的术前谈话签字经常就在患者来门诊就诊时就完成了，谈话内容自然是极其详尽。手术同意书更是图文并茂，长达好几页，咋一看还以为是一片篇文献，各种常见疾病和常见手术方式的同意书都有提前准备。与国内不同的是，手术谈话不需要家属参与，也不要求家属签字。他们的观点是：身体是自己的，只有自己才能做主，其他人不能干涉。
严格的指南执行理念
德国是使用的是德国自己制定的的指南，指南是根据当年的欧洲指南和美国指南结合，由德国的专家自己斟酌确定，效率相当高。充分体现了德国人民独立的思辨精神，没有选择盲从其他国家地区的结果，而是结合自己具体的情况，选择吸收别人的精华，制订出适合自己的标准。我们翻看了科室里的德国乳腺癌治疗指南，厚厚的一本，里面涉及的方方面面极其详尽，包括如化疗后血小板的降低等等的处理都有详细到具体数据的规定。绝大多数的病例情况翻书照着做就行了。可惜，是全德文版的，非常吃力地看了几页，感觉和NCCN版的乳腺癌指南比较相似，包括化疗方案、手术方式的选择等方面都如出一辙。如果要说有什么不同，大概是在临床工作中感觉到德国医生把指征放得更宽松一点，当然，大原则性的东西是一致的，主要体现在一些可上可下的决定上。
值得佩服的是德国医生对指南的执行力。在乳腺癌的筛查上，50到70岁的女性每两年做一次乳腺X光片，仅此而已，不提倡乳腺自检，在对于复查随访上，严格按照指南执行，对于无明显自觉症状的患者，不用实验室检查和影像学的检查。对于无症状的内脏转移的患者，仅用内分泌治疗即可。这些指南标准，我们在国内也知道，但是执行力度不够，原因在于我们头脑内陈旧的观念在作祟，早发现早治疗疗效好这个理论感觉是天经地义的事情，怎么和晚发现晚治疗生存时间一样呢？已经内脏转移了怎么能不用强有力的静脉化疗解救治疗呢？这些看似不合理的结论却有着实实在在的数据支撑，不服不行，但是这些陈旧的观点即使在我们专科医生的头脑中也是根深蒂固，就更别说患者了。我们经常在说患者观念陈旧，不接受保乳手术，时不时还要冒出“手术化疗死得更快”之类的歪理，但是回头审视我们自己，何尝不是五十步笑一百步？培养客观的科学态度以及谦虚包容的心态，需要从我们自身做起。
交流和感想
6月底Engle教授曾有一次中国之行，分别去了天津、泸州等城市做了演讲和观摩了手术，和我们谈起了这次旅程中的感想。
这是Engle教授第一次去中国，感觉中国和他所预想的完全不一样，中国的繁荣、发展和潜力给他留下了深刻的印象，中国能给教授留下这样的印象，我们都觉得非常自豪。后来Engle教授突然问我：“在中国你们都不做保乳手术吗？我去参观的手术没有一台是保乳手术。”我赶紧告诉他：“我们当然要做保乳手术，在我院保乳率已经达到50%，保乳术在中国也是一项很成熟的手术方式。”但是不可否认的是，由于国内医疗水平发展的不平衡，各区域之间差异较大，在大医院已经是常规的手术方式，部分地区或是基层医院却开展较少，原因是三方面的。
1. 硬件：保乳手术的开展，涉及核磁共振、病理术中冰冻、放疗等多学科的共同合作，缺少任何一个都无法开展，国内部分医院暂时不具备以上硬件条件。相比德国医院，不管规模大小，但大多都具有完善的各相关科室和设备，虽然少有国内那种动辄床位数千张的航空母舰级的大医院，但是设备和职能相比毫不逊色。
2. 软件：部分医生非乳腺科专业出身或者知识更新较慢，还在沿用老一套的手术理念，不依照指南和循证医学的证据，想当然的认为全切比保乳“干净”，阻碍了保乳手术的开展，我曾做过一个问卷调查，在医务工作者中居然有近20%的比例选择“不保乳”，原因大多是“觉得全切更干净”，这是非常难以想象的。
3. 患者观念：除去少数特殊情况，大多数患者对自己的术后形体还是抱有期待的。但是由于对于保乳知识的科普宣传不足以及医生自身的认知问题，导致患者对保乳手术缺乏了解，“全切更干净”的错误观念更容易被人接受。事实上，经过充分沟通的患者，大多数都是有保乳意愿的，毕竟这是一个关乎生活质量的重要问题。
Engle教授虽然此次中国之行时间较短，但是看到的问题是我们客观存在的，我们不仅自己要走出来，还要把外面的人请进去，我们走出来是为了它山之石，可以攻玉，把别人请进去是为了当局者迷，旁观者清。在我们自己眼里习以为常的东西，在别人眼里可能就是问题所在。
Engle教授本次行程只有短短几天，历经好几个城市，中途还有演讲、观摩交流等活动，安排可谓紧凑，但是却能一下飞机就赶到科室，生龙活虎地开始工作。不仅仅是敬业精神，这也和强健的身体是分不开的。Engle教授身形健壮，平时即使手术劳累后也要坚持健身锻炼，这也给我们医疗工作者提了个醒，身体是革命的本钱，不管工作再劳累，自己一定要注重身体的保养。
此次中国之行给了Engle教授非常美好的印象，表示非常愿意和中国医疗界进行更多的合作和交流，我们也期待能够有再次沟通合作的机会。
我也向教授详细介绍了我们医院及科室的发展情况，表示如有机会希望能够和他进行更深入的合作，比如合作开展科研项目以及学术交流活动，教授表示十分期待。
教授还讲起了在成都吃火锅的经历，当招待他吃胃（毛肚）、主动脉（黄喉）时，简直被惊呆了，德国人是不爱吃内脏的，所以对他来说是很难想象的事情，作为一个四川人，我如实告诉他：胃和主动脉是火锅中最经典的菜肴，当年还是第一夫人的米歇尔.奥巴马来成都的时候都吃过。看来文化差异还是要尊重。教授还说，泸州的白酒很不错，喝了第二天头不痛，估计是喝的是泸州老窖。
我们来的时间运气不错，正值医院750周年院庆，实在算得上历史悠久，“百年老店”已经不足以形容，参加了庆祝活动，感受了一下热烈的气氛。回忆一下，如果中国有750年历史的医院，那应该是在元朝就开张了。
作者：乳腺外科 张欣
